温针灸联合平乐外用5号方治疗膝关节骨性关节炎68例*

范华雨，张 荣，蔡尚欢，张向东

〔1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 郑州 450016〕

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是由多种因素导致的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而形成的一种慢性关节退行性疾病，多发生于中老年人[1]，主要以膝关节疼痛(尤以上下楼梯、变更体位时疼痛明显)、关节活动受限、疾病后期或伴有关节畸形为主要临床表现。随着人口老龄化的到来，KOA发病率也在逐步上升[2]，就目前而言尚无疗效满意的治疗方案。2017年12月—2018年2月，笔者采用温针灸联合平乐外用5号方治疗膝关节骨性关节炎68例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)颈肩腰腿痛一科收治的膝关节骨性关节炎患者136例，按1∶1的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组68例，男28例，女40例；年龄平均(57.54±8.96)岁；病程平均(3.58±1.59)年；其中单侧49例，双侧19例。对照组68例，男23例，女45例；年龄平均(57.97±9.21)岁；病程平均(3.66±1.42)年；其中单侧46例，双侧22例。为了便于研究和统计双侧发病者均仅观察患病较重的一侧。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《骨关节炎诊治指南》[1]的相关标准拟定。①近1个月内反复膝关节疼；②X线片(站立位或负重位)检查示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③WBC<2 000个/mL；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤3 min；⑥活动时又骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①②条、①③⑤⑥条或①④⑤⑥条即可以诊断。

2.2 中医诊断标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[3]中关于阳虚寒凝证的诊断标准。主症：膝关节疼痛，重著，屈伸不利，天气变化加重，遇寒痛增，得热稍减，舌淡，苔白，脉沉细缓。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述诊断标准；②入院前至少2周内无膝关节骨性关节炎相关治疗；③影像学K/L分级为Ⅰ～Ⅲ级；④已签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①膝关节局部破溃，不适宜中药外用及针灸者；②伴有膝关节结核、恶性肿瘤等患者；③严重凝血功能障碍者；④伴有重大心、脑、肝、肾等重大脏器疾患者；⑤膝关节严重畸形或有明确手术指征者；⑥妊娠及哺乳期妇女。

4 治疗方法

两组均采用平乐外用5号方(药物组成：黄芪、秦艽、当归、牡丹皮、姜黄、茜草、桑寄生、萆薢、川牛膝等)外敷，操作方法：取适量均匀涂抹患膝后绷带固定，1 d 1次，每次12 h(需注意该项治疗在普通针刺、针灸后至少休息5 min以后施用)。

对照组在外用药的基础上给予普通针刺治疗。取穴：以阳明经穴为主并配以局部腧穴，包括内外膝眼、梁丘、血海、足三里、解溪、阳陵泉。加减：瘀血阻滞型，加膈俞；阳虚寒凝型，加肾俞、腰阳关、气海；肾虚髓亏型，加三阴交、太溪、悬钟。操作方法：嘱患者取仰卧位，患膝屈曲，膝关节皮肤周围常规消毒后，取穴内外膝眼、血海、梁丘，采用直径为0.45 mm、长度为75 mm的无菌消毒针灸针(华佗牌，苏械注准20162270970)指切法进针，余穴位以直径为0.35 mm，长度为60 mm针刺，行针得气后留针30 min，起针时须缓慢起针，1次/d，嘱患者至少平卧休息5 min后方可下床活动或继续治疗。治疗组在外用药基础上给予温针灸治疗，体位及取穴均同对照组，操作方法：行针得气后将简易纸盒(中央部位有一合适大小的孔)穿过外膝眼、血海、梁丘所在腧穴的毫针并放置于皮肤上以避免烫伤，在针尾处插上2 cm长的艾柱并点燃，完全燃烧及留针满30 min后起针，温针灸1次/d。

两组均治疗14 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

①疼痛视觉模拟评分标准(VAS)。②采用西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数调查量表(WOMAC)[4]，此评分从疼痛、僵硬和躯体功能方面评价膝关节的结构和功能，覆盖了整个KOA的基本症状和体征，分值越低代表患者膝关节功能状好。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床指导原则》[5]相关标准。治愈：关节疼痛、肿胀等症状消失，关节活动度正常。显效：疼痛、关节活动度有所改善。有效：疼痛、关节活动有所改善。无效：疼痛、关节活动无明显改善。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.30，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组膝关节骨性关节炎患者疗效对比

8.2 两组治疗前后VAS评分对比

见表2。

表2 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后VAS评分对比 分，

8.3 两组治疗前后WOMAC评分对比

见表3。

表3 两组膝关节骨性关节炎患者治疗前后WOMAC评分对比 分，

9 讨 论

膝关节骨性关节炎属于中医学的“骨痹”“筋痹”范畴，如《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又如《素问·精微论篇》记载：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣，故膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿其袭之。”中医学认为膝关节骨性关节炎发病内因是肝肾亏虚、气血不足不能濡润关节而风寒湿邪又乘虚侵袭，导致膝关节局部气血不畅经络不通，而气血、津液壅滞又进一步导致了膝的失濡养，故《伤寒杂病论》提出了散风除湿、温经散寒、祛风胜湿、除湿止痛的治疗大法[6]。温针灸为针刺和艾灸的结合，除具有刺激局部穴位改善局部血循的作用外，还能取艾灸的温通之性，其中“温”不仅指灸法的温热之性，还包括了扶助人体“阳气”鼓舞人体气血的运行等功能；而“通”是指通过促进经络的通畅而达到气血、津液在经络脉管的流动畅通的状态[7]。内外膝眼、血海、梁丘均为膝关节局部重要穴位，针刺后取其近治作用可以改善局部气血运行，疏筋活络，通则不通，而血海又为治血之要穴，其在促进血行、补益气血及活血化瘀方面具有独特的优势[8]。取足阳明胃经为主穴一方面其经过膝部属于循经论治；另一方面足阳明胃经又为多气多血之经，温针灸作用于该经脉腧穴具有鼓舞气血补益肝肾的作用，从而荣则不痛[9]，较普通针刺而言温针灸既具有针刺的作用又具有灸法的作用，故在缓解患者临床症状效果优于普通针刺。现代医学研究表明：KOA的发生机制在于生物力学作用下软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨降解与合成耦联失衡，具体来说主要包括了软骨的代谢失衡与软骨下骨的重塑失常两个方面[10]。西医学对于温针灸的研究逐步增多。唐旭[11]研究表明：温针灸能够改善膝关节局部血循及新陈代谢，可促进软骨组织自身泵的作用及滑液向关节软骨浸透、扩散、营养关节软骨，促进关节软骨代谢，能够达到关节软骨的修复的目的。陈益丹等[12]通过动物实验证实温针灸能够通过调节异常的MMP-1、MMP-3及 MMP-1/TIMP-1比值从而促进软骨的修复。武永利等[13]研究表明：温针灸不但能够抑制IL-17、IL-18的表达而具有减轻炎症反应缓解临床症状的作用，还能够通过抑制上述因子从而延缓关节的退变过程，上述研究分别从动物实验等层面解释了温针灸的作用机制并为其提供循证医学证据。

平乐外用5号方中秦艽、萆薢祛风胜湿，利水消肿止痛；当归、牡丹皮既能活血化瘀又能养血补血，加用黄芪更能益气活血；取姜黄之温热特性，能温阳散寒；川牛膝为治膝之要药，合用桑寄生则补益肝肾之功更佳。全方共奏祛风除湿、温阳散寒、活血化瘀、补益肝肾之效，符合《伤寒杂病论》中膝关节骨性关节炎的治则。现代药理学证实：桑寄生等补肾类中药在治疗软骨损伤时作用显著，不仅能够保护软骨细胞，还能够防止和延缓软骨的再损伤[14];川牛膝能够通过多种途径阻止关节软骨破坏的进程[15]。李跟旺等[16]证实了秦艽提取物的镇痛作用机制。上述现代中药药理学研究证实了平乐5号方治疗膝关节骨性关节炎有效性。两组患者在临床疗效方面治疗组有效率明显优于对照组(P<0.05)，在疼痛及WOMAC评分方面改善更为明显(P<0.01)，故温针灸联合平乐外用5号方这一治疗方案具有明显优势，在适应症上运用更为广泛，且避免了药物口服的首过效应。

综上，温针灸联合平乐外用5号方治疗膝关节骨性关节炎在缓解患者临床症状方面具有较好的协同作用，西医学的研究也从机制上证实了该治疗方案的有效性。针药合用这一治疗方案操作简单，可复制性强，具有一定的推广运用价值。