左西孟旦与米力农在心脏瓣膜置换术围术期的心肌保护作用研究

同 鑫，金 冉

0 引言

在心脏瓣膜置换术中，因体外循环辅助，心脏经停跳、复跳，心肌缺血再灌注损伤，造成心肌收缩力降低，心输出量减少。因此，心脏瓣膜病置换术围术期的心肌保护是一个十分关键的问题[1-2]。米力农(Milrinone)是一种人工合成的双吡啶化合物，非洋地黄类正性肌力药物，具有降低肺血管阻力、提升心室顺应性和正性肌力作用[3-4]。左西孟旦是急性失代偿性心力衰竭(HF)短期治疗的常用药物之一，可以明显增强患者的心肌收缩力，减轻急性心力衰竭的症状[3]。研究表明，在冠状动脉旁路移植术中应用左西孟旦可以显著改善患者的预后[5-6]。本研究对比分析左西孟旦与米力农在心脏瓣膜置换术中的心肌保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 根据美国1998年《瓣膜性心脏病患者临床治疗指南》的诊断标准，随机选取2015年1月至2017年1月在我院接受治疗的瓣膜性心脏病患者60例，其中26例为单纯二尖瓣置换术(MVR)，7例为二尖瓣置换+三尖瓣成型术，17例为主动脉瓣置换术(AVR)，10例为二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术(DVR)。所有入选患者经心内科调整后术前3 d心脏彩超左心室射血分数均≥50%，左心室舒张末期直径均≤70 mm，心胸比<0.70，ASA Ⅱ～Ⅲ级，无其他关键脏器功能严重损伤，均为首次行心脏手术。使用随机分组的方法将患者分为对照组、左西孟旦组和米力农组，每组20例。所有患者均自愿签订知情同意书。

1.2 方法 本研究由同一心脏团队医护人员对患者进行麻醉手术及体外循环治疗。患者入手术室麻醉诱导后，左西孟旦组患者中心静脉避光泵入左西孟旦注射液(齐鲁制药，规格：5 ml∶12.5 mg)0.2 μg/(kg·min)，稀释液为5%葡萄糖注射液，连续用药至术后8 h，米力农组患者中心静脉泵注米力农注射液(鲁南贝特制药，规格：5 ml∶5 mg)0.6 μg/(kg·min)，稀释液为0.9%氯化钠注射液，连续用药至术后8 h。三组患者均于手术前夜肌注咪达唑仑0.05～0.075 mg/kg，手术前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。入室后，监护患者心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，局部麻醉后进行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。患者采取面罩吸氧去氮，静脉注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，分次静注舒芬太尼1.5～2 μg/kg和罗库溴铵0.6～1 mg/kg进行气管插管，并监测PETCO2，通过右侧颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管测定中心静脉压(CVP)。于术中静脉泵入丙泊酚6 mg/(kg·h)、罗库溴铵1.5 mg/(kg·h)维持麻醉，并分别于切皮前5 min、体外循环开始前、体外循环停机后，追加舒芬太尼0.8 μg/kg。术中根据BIS值追加咪达唑仑0.05 mg/kg，体外循环均采用冷血停搏灌注液，术中均未见心脏电活动，且术野常规加冰屑，维持心脏低温。体外循环复温时，中心静脉泵注多巴胺5 μg/(kg·min)。

1.3 观察指标 采用电化学发光法检测患者心肌肌钙蛋白I(cTnI)含量，免疫UV法检测患者乳酸脱氢酶(LDH)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量。统计三组患者术后心脏自动复跳率，并记录三组患者术后拔管时间、ICU监护时间及术后住院时间。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者年龄35～55岁，三组患者年龄、体重、CPB时间及主动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 三组患者治疗前后CK-MB比较 与对照组比较，左西孟旦组和米力农组主动脉开放1 h至术后48 h患者cTnI、LDH、CK-MB明显降低，且左西孟旦组明显低于米力农组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～表4。

2.3 三组患者心脏自动复跳率比较 左西孟旦组与米力农组患者自动复跳率明显高于对照组，且左西孟旦组高于米力农组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者治疗前后不同时间cTnI比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 三组患者治疗前后不同时间LDH比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表4 三组患者治疗前后CK-MB比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表5 三组患者心脏自动复跳情况比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 三组患者康复时间比较 左西孟旦组和米力农组患者术后拔管时间、ICU监护时间均短于对照组，且左西孟旦组短于米力农组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 三组患者康复时间比较(h)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

心肌缺血主要存在于心肌梗死后溶栓治疗、冠状动脉痉挛、冠状动脉搭桥术、介入治疗、心肺转流术后、心脏移植和心脏骤停后心肺复苏等过程中，发生心肌缺血后，缺血器官需要恢复血供，而血供恢复所引发的再灌注损伤加重心肌损害。因此，如何降低这种损伤并且科学保护心肌功能一直受到医药界的广泛关注。研究发现，药物预处理能够在一定程度上保护缺血再灌注损伤心肌。随着心脏手术研究的不断深入，心肌保护方法也得到很大发展[7-8]。米力农是磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，不提高心肌耗氧量，对心率无影响，能增加心脏缺血再灌注后的冠脉流量，减轻心肌细胞线粒体内钙超载，从而降低缺血再灌注后的心肌损伤，起到心肌保护、增加心肌收缩力的作用[9-10]。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，其优势在于通过增强心肌对钙离子的敏感性来增加心肌收缩力，但不增加胞质内钙离子浓度，因而不增加心肌细胞耗氧量。此外，左西孟旦还有开放ATP敏感的钾离子通道的作用，可以使血管舒张，从而改善血管阻力与冠脉血供。已有相关研究报道，左西孟旦能通过降低氧自由基的生成，达到保护心肌的作用。因此，左西孟旦已成为更有优势的新一代强心护心药物[12-13]。

心肌损伤能够引发机体心肌内的生化物质如心肌酶以及肌钙蛋白等释放入血，表现出动态性改变，因此，临床上用其评估心肌坏死的情况。一般可以通过物理、化学和免疫学等手段检测这些生化指标。LDH、CK-MB等心肌酶学指标和血清cTnI都能在一定程度上反映心肌细胞的受损状态，但各有其优势，cTnI是高度特异、高度灵敏地反映心肌细胞损伤和坏死的标志物。当心肌细胞因缺血缺氧受到损伤时，游离于细胞质中的小分子量cTnI从心肌细胞弥散出来，透过细胞膜进入血液，从而使血清cTnI水平升高。CK-MB是目前应用最广泛的心肌损伤生化标志物，主要存在于心肌，当心肌细胞损伤时释放入血，但此酶在伴有骨骼肌损伤时也会增高[14]。因此，本研究通过比较左西孟旦和米力农对不同时段LDH、CK-MB、cTnI水平的影响来研究其对心肌的保护作用。结果表明，左西孟旦组和米力农组cTnI、LDH、CK-MB从升主动脉开放1 h到术后48 h均较对照组明显降低，且左西孟旦组明显低于米力农组，表明术中应用左西孟旦和米力农对心肌均起到一定的保护作用，且左西孟旦效果更为明显。研究表明，术后绝大部分患者的cTnI能够降低到正常值的范围内，本文结果与其结论相一致[15]。

从临床效果进行观察，与对照组比较，左西孟旦组与米力农组的心脏自动复跳率明显升高，左西孟旦组的效果较米力农组更为明显，表明左西孟旦与米力农注射液对手术中的心肌存在不同程度的保护作用，但左西孟旦效果更为明显。本研究结果表明，药物处理后心肌的损伤明显减轻，说明药物处理具有不同程度的心肌保护作用。

本研究结果表明，左西孟旦组与米力农组术后拔管时间以及ICU监护时间均明显短于对照组，表明左西孟旦与米力农注射液能够提升患者术后的康复速度。这样不仅可以降低术后长时间机械通气所产生的许多并发症，提升ICU床位的周转率，提高医院的工作效率，还能够有效减少患者的住院费用，减轻患者及家属的经济负担，提高患者的生活质量。

综上所述，对于心脏瓣膜置换术的患者，围术期应用左西孟旦与米力农，均可以明显提升心肌收缩力、扩张血管，缩短心肌缺血后再灌注损伤，对围术期心肌细胞具有良好的保护作用，并且明显缩短患者康复时间，而左西孟旦效果更为明显，值得在临床上推广应用。