医保政策常识误区真不少

文／韩全意

基本医疗保障工作是我国卫生健康事业的重点工作之一，与百姓生活息息相关。因此，无论是卫生健康工作者，还是老百姓，对医保政策都非常重视。但在日常工作中，在医改相关报道中，常常出现词汇混淆和概念模糊，导致对医改政策解读不准确，影响了相关工作和待遇的落实。

医保支付“制度”与“方式”

近年来，随着国家对于各地医保支付方式改革的探索，此类文章的数量大大增多，其中很多文章常将“医保支付方式”和“医保支付制度”这两个概念混淆。

“医保支付制度”和“医保支付方式”二词在医改文件中都是高频词汇，例如2009年出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中就有这两个词的描述。一直以来，并没有权威人士或机构对这两个词进行准确和受到广泛认可的定义。

个人认为，过去施行的新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，现在施行的城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、大病保险等政策属于医保支付制度；而对于医保支付方式，是指在制度内具体执行的方法，如按病种付费、按人头付费、按床位付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按项目付费等。

在逻辑关系上，制度是管理方式的，方式是为落实制度服务的。如果制度的内涵不清楚，那方式的应用就会出问题。

以“两险合一”为例。2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，推动两种医保支付制度的合并，这是制度层面的变化。目前，各省对于城乡居民基本医疗保险制度的具体医保支付方式则各不相同。从中可见，这是制度和方式之间区别的体现。

“医疗保障”与“医疗保险”不同

在医保文章中，另一个常见问题是对“医疗保障”与“医疗保险”的区分不清。

1883年，德国帝国议会通过国家社会保障法案——《疾病保险法》，在世界上第一次推出了国家医疗保险。这部法案体现了医疗保险的四大特征：一是雇主和雇员必须缴纳保费；二是医疗保险的保费缴纳一定是强制性的；三是风险共担机制；四是参保人在缴纳医疗保险费用后，看病时仍需有一定金额的自付费用。

上述医疗保险四大特征在世界范围内受到广泛认可。通过这四大特征可以看到，医疗保险体现和强调的是个人责任。

医疗保险作为保险这一经济契约关系中的一类，无论其保险人是国家还是私人，都应当体现保险属性，即风险共担特点。无论在何种情况下，医疗保险都应当体现个人责任，参保人自身必须要支付一定的费用才具有风险共担行为。

在基本医疗保险中，保险行为的保险人应当是雇主，参保人应当是雇员。为了体现保险的个人责任，虽然国家可以帮助经济上有困难的公民暂时缴纳保险费用，但待其具有了一定的经济能力后，仍应由雇主和雇员共同缴纳保险费用。国家小微企业员工、自由执业人员、新业态从业者、农民等群体，自身既是雇主又是雇员，理论上应当自己缴纳保险费用，国家可按照一定比例降低缴纳费用，并享受相应档次的保险待遇。

不同于医疗保险，医疗保障作为社会保障措施的一种，侧重体现政府责任。比如，国家对于公民出台公共卫生、优生优育等相关政策措施，保障国民基本健康权益；对于社会失业人群、工伤人群、五保户等弱势群体，政府出台工伤保险、医疗救助、城乡救助等相应政策从而保障其作为公民的基本权益。这些对于国民基本权益的政策保障中同医疗健康相关的部分是为医疗保障，属于政府责任。

可见，医疗保障是一种公民权益，只要是国家的合法公民，就有权享受相关待遇。医疗保险则应体现个人责任，不应当成为公民福利，如果个人没有缴费参保，就难以享受后续的医疗费用报销权利。

对于“保险”与“保障”概念和特征的混淆，相关文章中“社会保险”“社会保障”“医疗保险”“医疗保障”等词汇相互乱用的现象时有发生。部分地区的政府部门或媒体在宣传报道时仍带有“参加医保后看病不花钱”的明示或暗示引导，将“免费医疗”等同于“免费医保”，使百姓形成了错误的观念和意识。当前，我国基本医保的参保人个人风险共担意识较低，国家承担风险过高。事实上，理想状态下，国家医保应承担医疗费用的75%，个人承担20%～25%。如果个人承担比例过高，则不能体现出国家医保的保障机制特点，过低则会发生保险资金浪费的现象，不符合保险的风险共担特点。

“实现全民医保”不准确

在医保文章中，还有一些误用并非因为专业知识欠缺所致，而是由于对事实的了解不全面、不具体所致。

例如，一些文章经常提到，“我国实现全民医保”。这种说法是不准确的，应为“我国基本实现全民医保”或“我国已实现基本医保制度全覆盖”。

目前，我国参加基本医保的人数约占总人口数的95%，尚有9000余万人没有参与国家各种形式的基本医保。如中央国家机关公务员、解放军和武警官兵、部分中短期在国外工作的中国公民，以及部分省份仍按照公费医疗的方式进行医疗费用报销。所以，我国目前是国家基本医保制度全覆盖，但并未实现全民参与国家基本医保。

此外，媒体报道中也常见将“医改”的全称写为“医疗卫生体制改革”。事实上，“医改”的全称是“医药卫生体制改革”，这是《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中出现的固定词汇。在该文件中，改革的内容不仅包含医疗的具体内容，更涵盖了药品的生产、流通、采购等，以及公共卫生、医疗救治、疾病预防控制等相关领域，是全行业的综合全面改革。若误用“医疗卫生体制改革”一词，就缩小了医改的覆盖面。