焦虑抑郁状态与冠状动脉慢血流现象的相关性探讨

冠状动脉慢血流(coronary slow flow，CSF)是指除外溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、冠状动脉痉挛及扩张、心肌病和瓣膜病等因素，且冠状动脉造影过程中未发现冠状动脉病变而冠状动脉远端血流灌注延迟的现象[1]。1972年Tambe首次提出CSF现象后[2]，随着冠状动脉造影技术的提高与普及，发现CSF可导致胸部不适或心绞痛等症状，影响病人的生活质量，因此，CSF越来越受到国内外心血管界的重视，已逐渐成为国内外学者研究的热门课题，相关文献表明CSF与性别、年龄、吸烟、心率、高密度脂蛋白降低、尿酸增多、高同型半胱氨酸有关[3-4]。有国外研究表明CSF与焦虑抑郁状态也有一定相关性[5-6]，但CSF与焦虑抑郁状态相关性国内研究甚少[7]。本研究通过对病人进行汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD，24项版本)评分，调查SCF与焦虑抑郁状态相关性，对临床应用提供临床资料和理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2016年5月—2017年4月收治的非典型冠状动脉粥样硬化性心脏病病人232例。CSF判定标准与方法： 采用Gibson等[8]提出的校正TIMI血流帧数法，在图像采集速度为30帧/s时，由于前降支较长，造影剂通过时间长，故将前降支所得支帧数除以1.7得出前降矫正帧数，正常前降支为(36.2±2.6)帧，校正后为(21.1±2.1)帧，回旋支(22.2±4.1)帧，右冠状动脉(20.4±3)帧 。CSF诊断标准：1支或1支以上冠状动脉的帧数>正常值的2倍标准差，即造影剂通过任何1支或1支以上冠状动脉的帧数>27帧[9-10](其中前降支为矫正后帧数)。根据造影结果将病人分为慢血流组(92例)和对照组(140例)。

1.2 研究方法 收集所有入选病人一般资料，包括年龄、性别、吸烟、饮酒、既往病史(高血压、糖尿病、脑梗死、心肌梗死)、常规血生化检查结果(血糖、血脂、白细胞、红细胞、血肌酐、血尿素氮等)、体质指数，并进行对比。检测HAMA和HAMD评分。所有入选病人行冠状动脉造影，造影时选用荷兰飞利浦公司的数字减影血管造影机(Digital subtraction angiography，DSA)，采用 Judkins 法对入选病人行择期冠脉造影术，术中图像采集速度为30 帧/s。常规取右手桡动脉腕部进行穿刺(如存在右手桡动脉走形或发育异常，可选用左手桡动脉)，应用美国美敦力公司的多功能造影导管，分别进行左右冠脉造影。右冠状动脉造影的主要体位有：左前斜(左45°)、头位(头30°)两个体位；左冠状动脉造影的主要体位有：头位(头30°)，肝位(足20°+右30°)，蜘蛛位(足20°+左30°)，左肩位(头20°+左35°)，右肩位(头 20°+右 35°)，足位(足30°)6个照射体位。手术由经验丰富的介入医师进行。推注造影剂时，注意尽量保持造影剂注射匀速(3 mL/s)，左、右冠脉每次每体位注射4～6 mL对比剂，每个体位需采集3～5个心动周期，必要时可根据术中冠状动脉病变情况以及血流速度调整采集时间。每个体位尽量1次完成。术后对病人进行评分并与术前对比。

2 结 果

2.1 慢血流组与对照组临床情况比较(见表1) 慢血流组92例，女48例，男44例，年龄34～76(54±4)岁。对照组140例，女73例，男67例；年龄33～77(55±5)岁。两组在年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病家族史、血糖、总胆固醇、三酰甘油、白细胞、红细胞、血小板、血肌酐、血尿素氮、入院时心率、左室射血分数、体质指数等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 慢血流组与对照组临床情况比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.2 两组HAMA和HAMD评分比较 对照组HAMA及HAMD评分为(4.32±0.48)分与(4.97±0.72)分，低于慢血流组的(5.57±0.65)分与(6.42±1.01)分，且差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人HAMA 、HAMD评分分布比较 例(%)

2.2 不同慢血流支数亚组间HAMA和HAMD评分比较 对92例慢血流病人根据慢血流支数分为A组(冠状动脉1支慢血流，43例)、B组(冠状动脉2支慢血流，27例)和C组(冠状动脉三支慢血流，22例)。3组HAMA评分及HAMD评分随着慢血流症状的加重呈现出上升趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

2.3 冠状动脉造影术前后两组病人HAMA及HAMD评分情况 冠状动脉造影术后两组HAMA及HAMD评分均较术前升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表3 不同慢血流支数亚组间HAMA和HAMD评分比较(±s) 分

表4 冠状动脉造影术前后两组病人HAMA及HAMD评分变化(±s) 分

3 讨 论

CSF可能导致急性冠状动脉综合征、心肌缺血，甚至心肌梗死，值得引起广泛的重视[11]。已有研究证实焦虑抑郁等因素是冠心病(CHD)的独立危险因素，同时抑郁也是其发生后危险性评估的一个独立预测因素，尤其是针对急性冠状动脉综合征(ACS)的病人[12]与冠脉狭窄程度呈正相关[13]。早期CSF在平静状态下可无症状，但当病人运动量增加、情绪激动、应激反应等增加心肌耗氧时，就会出现心肌相对供氧不足，引起病人胸痛、胸闷等类似于心绞痛症状，而病人又无明显心肌损伤、冠状动脉狭窄证据，长期患病会逐渐造成心肌细胞纤维化、心肌重构等不可逆改变，因此，临床加强对CSF发病机制及相关危险因素的研究有着重要意义。随着冠状动脉造影技术的普及和提高，越来越多的CSF证据被提出，因此研究焦虑抑郁状态与CSF的相关因素是必需也是必要的。

焦虑抑郁对CSF的相关生理机制尚未完全阐明，就目前资料来看，焦虑症是稳定型冠状动脉疾病病人主要心脏事件的独立预测指标[14]。本研究通过对心绞痛病人进行冠状动脉造影，并根据结果将病人分为慢血流组和对照组，收集两组病人一般情况并对两组病人进行HAMA和HAMD评分，在两组病人一般情况无明显差异条件下(P>0.05)，发现慢血流组HAMA和HAMD评分均高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，慢血流组在高分区间内人数明显多于对照组，焦虑抑郁可能是慢血流的相关危险因素，且随着焦虑抑郁程度的加深，病人慢血流发病率升高，进一步证明焦虑抑郁与慢血流存在相关性。有文献表明，焦虑抑郁与神经递质五羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)和多巴胺(dopamine，DA)的功能障碍有关[15]。相关文献曾提出抑郁症病人存在5-HT功能低下[16]，有研究发现，焦虑症病人血小板5-HT明显多于抑郁症病人和正常人[17]。在外周5-HT主要存在于血小板中，抑郁焦虑病人血小板的激活和聚集作用增强[18]，这可能是抑郁焦虑致冠脉慢血流的可能机制之一，血小板与CSF有密切关系[19-20]。另外抑郁症病人下丘脑-垂体-肾上腺系统的过分激活[21]，导致交感神经的兴奋性增高，血液循环中肾上腺素(epinephrine，E)、NE含量增加进而血管紧张素水平增加，微循环收缩，这也可能是抑郁焦虑致冠状动脉慢血流的因素之一。还有研究表明抑郁焦虑病人血浆NO代谢及血小板内皮细胞NO合成下降[22]，使血管舒张功能受限，进一步导致血管内皮功能紊乱，血管紧张性增加这也可能是抑郁焦虑致冠状动脉慢血流的因素之一。这与李祥廷等[23]的研究相一致，近年来研究发现抑郁病人炎症因子C反应蛋白及白细胞介素-6水平明显增高也可能与冠脉慢血流相关[7]。

本研究探讨了焦虑抑郁评分与CSF的关系，焦虑抑郁评分随着CSF病情加重呈升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。因本研究样本量仍不够大，可能存在选择偏移，故这种现象可能是CSF病人病情更重、症状更明显而导致病人的情绪变化，即CSF病后焦虑抑郁，也有可能是因为焦虑抑郁病人病情更重而引起的慢血流症状加重，目前机制尚不明确，有待进一步研究或扩大样本量后再次进行相关研究。对比病人冠状动脉造影术前后焦虑抑郁评分可见，术后病人焦虑抑郁评分均较术前升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。病人焦虑抑郁较术前变化原因基本上可归结为：担心手术成功率及对机体的创伤；术后恢复情况；手术费用问题；疾病治疗情况等相关问题。冠状动脉术并不会影响病人焦虑抑郁程度，是安全有效的检查，但术前应对病人充分谈话，使病人减少不必要的担心，增强信心并积极主动配合治疗，知晓并理解术中及术后相关风险和行冠状动脉造影术检查的必要性。

综上所述，焦虑抑郁状态是CSF的相关危险因素，且焦虑抑郁状态与CSF病情存在明显正相关趋势。但其相关机制有待进一步研究和探讨。