左心室肥厚与阿尔茨海默病的关系探讨

李晓佳，王晓平，叶 芳，杨丽立，肖 军，王 珊，王 蓉

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.神经内科，b.心脏超声科，c.检验科，四川 成都 610072)

阿尔茨海默病(alzheimer’s disease，AD)是一种变性疾病，近年越来越多研究发现心血管疾病也是AD发病的重要原因。一系列纵向研究发现有心血管疾病的老年患者较没有心血管疾病的人群出现认知功能下降的幅度更大[1]，也更容易发生痴呆。AD的病理改变常常持续数年甚至十年以上才出现临床表现[2]，因此在临床痴呆发生前，寻找能够早期控制认知功能损害的标志物预防痴呆尤为重要。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是心脏长期暴露于心血管疾病尤其是高血压病出现的典型病理改变，有学者发现LVH参与了认知功能下降和痴呆的发病[3]，但以往的研究集中在LVH与各种类型痴呆包括血管性痴呆的关系。本研究探讨左心室肥厚是否与有着复杂发病机制的AD有关，并假设LVH是心血管疾病和AD之间的一种病理状态，是一种可以早期预测心血管疾病发展成为AD的临床指标。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年3月至2018年3月在我院住院部和门诊诊断可能AD的患者，年龄65岁以上，诊断参照美国神经语言障碍与卒中研究所-阿尔茨海默氏病及相关疾病协会(NINCDS /ADRDA) “很可能AD”诊断标准[4]，纳入224例AD患者。选取同期65岁以上，自愿参加研究并能配合完成各种检查的非AD体检者200例为对照组。排除：有血管性痴呆、大面积脑梗死、脑出血、癫痫患者，有其他影响认知的感染、特殊感染、维生素缺乏、中毒、头外伤等疾病患者，有抑郁焦虑或其他精神疾病患者，各种原因不能完成精神智能量表测定者。所有研究者均自愿参加实验，并签订知情同意书。

1.2方法①记录所有研究者基本资料、血压、体重指数，根据高血压病、静止性脑梗死、2型糖尿病诊断标准详细记录患者病史，②所有研究者常规完成血常规、血生化、血脂全套、输血全套、肿瘤标记物、糖化血红蛋白、糖耐量实验、头颅CT或者MRI、动态血压等实验室检查，③所有研究者在安静诊断室完成简易智能精神状态检查量表(MMSE)神经心理测定，由经过正规培训的医师完成。④所有研究者在我院心血管超声研究室进行经胸廓超声心动图检查(TTE)，所有参与者的心脏测值由经过专业培训的超声工作者收集并由经验丰富的高级研究者线下复核。在左室长轴切面舒张期测量，观察指标有：舒张末期左心室后壁厚度(LVPWT)和室间隔厚度(IVST)，左心室肥厚诊断标准：(2015 EACVI/ASE标准)：IVST 或LVPWT≥11(男性) 和IVST 或LVPWT≥10 mm(女性) 为LVH[5]。

1.3统计学方法采用SPSS 23软件进行数据统计。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归模型分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1AD组和非AD组一般资料比较两组年龄、性别、胆固醇、LDL-C、BMI、受教育时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)。AD组MMSE评分低于对照组，LVH、静止性脑梗死、糖尿病、高血压病检出率高于对照组，见表1。

表1 AD组和对照组一般资料比较

2.2AD发病的危险因素分析Logistic回归分析发现，左心室肥厚、高血压病、静止性脑梗死、糖尿病为AD发病的危险因素，见表2。

表2 AD发病的危险因素分析

3 讨论

本研究结果发现AD组高血压病、糖尿病、静止性脑梗死比例和LVH的检出率较对照组高，高血压病、糖尿病、静止性脑梗死、LVH与AD发病密切相关，推测LVH可能是独立于高血压的AD临床前危险因素。

目前关于LVH与痴呆相关性的结论并不肯定。以往有研究发现LVH与认知没有关系，近几年越来越多的学者提出LVH是独立于糖尿病、冠心病、高血压病、高脂血症、烟酒嗜好、抑郁情绪与认知相关的危险因素[6]，控制高血压以及逆转左心室肥厚被提出是预防AD防止AD恶化的新途径。著名的多民族动脉粥样硬化研究(MESA)发现左心室肥厚质量指数与认知功能相关，左心室质量体积可以独立预测痴呆和认知功能下降，而左心室功能无此相关性[7]，去年的一项荟萃分析发现LVH与认知功能相关，并独立于高血压病对认知的影响，无论是高血压病群体还是非高血压病群体，这种相关关系均存在，心脏早期结构和功能改变如LVH可以独立预测痴呆和认知功能下降[8]。今年在线发表的一项荟萃分析，提出记忆受损和执行管理能力下降与LVH关系最密切，这种相关性不依赖血压水平、主动脉硬化和降血压药物的使用[9]。我们的实验结果也提示LVH可能参与了AD的发病，是一种早期预测有心血管疾病的患者发展成为AD的临床指标。

左心室肥厚导致痴呆可能机制：①左心室肥厚加重脑白质损害是最重要的机制，脑白质病变在左心室肥厚患者中更常见，研究非发现射血分数减少和舒张功能障碍与白质高信号(WMH)有关，白质高信号是血管来源的，和AD的病理改变并存，AD患者WMH体积最大，遗忘型MCI患者表现出介于AD和正常认知功能对照之间中等体积大小的WMH，有学者曾经提出白质高信号可以独立预测AD[10]。②左心室肥厚还可能通过血液动力学改变影响认知，左心室肥厚收缩期、舒张期左心室功能下降，LVH时心搏出量减少，引起全身血液灌流不足，大脑对缺血最敏感，另外血液动力学改变更容易造成血栓形成。心脏输出量减少脑血流量还增加Aβ沉积、减少Aβ清除加重AD的恶化[11]。③与左心室肥厚相关的心肌纤维化含有一种导致心律失常的酶底物，最常导致心房纤颤，房颤又是容易导致心源性脑栓塞且被证明与认知损害密切相关[12]。④左心室肥厚常常是高龄患者，年龄也是认知下降的独立危险因素，与年龄相关的动脉硬化与脑小血管病关系密切，而目前认为脑小血管病也是AD的发病原因，有研究对4629例AD患者尸检进行大脑病理分析，发现32%有严重影响认知功能脑血管病，48%有脑小血管病[13]。与左心室肥厚相关的心血管疾病改变了海马区域微循环系统，导致海马体积缩小从而影响认知[14]。⑤还可能的机制是LVH促进了神经病理炎性反应，房颤、心衰和动脉粥样硬化的慢性炎性反应也很常见，中期神经系统炎性反应导致晚期脑容积减少和情景记忆受损[15]

综上所述，LVH在AD群体中比例更高，左心室肥厚就像心血管疾病和AD之间的桥梁，它可能独立预测心血管疾病患者AD的发生，逆转左心室肥厚改善心肌重构的药物在某种程度上可能延缓AD的发生，为AD的早期预防和治疗提供了新的可能。