加速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的应用

李贵全，任显坤，潘东花，杨孟昌，邓小凡

(1.四川省邛崃市医疗中心医院普外科，四川 成都 611530；2.四川省医学科学院.四川省人民医院，四川 成都 610072)

在我国，胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等胆囊相关疾病的发病率高，有大量临床病例需接受手术治疗[1]。腹腔镜胆囊切除术一直被认为是治疗胆囊良性病变最有效的方法，具有创伤小、恢复快等优点[2]。但疼痛、恶心呕吐等围术期相关并发症目前尚未得到效控制，延迟了患者平均住院床日的同时也降低了患者的满意度。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种新的治疗理念，依照循证医学证据对现有临床路径进行优化，从而达到减少创伤应激、降低围术期并发症、加快患者术后康复的目的。本研究探讨ERAS在腹腔镜胆囊切除术围手术期中的应用能否有效降低术后并发症，减少患者平均住院床日。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1～8月在邛崃市医疗中心医院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的243例患者为研究对象，纳入标准：①拟择期行腹腔镜胆囊切除(LC)的非急性期患者；②18岁≤年龄≤75岁，性别不限；③无LC手术及全身麻醉禁忌症；④彩超或MRI未见显著胆囊积液； CT或MRI未见胆囊壁显著增厚，无胆囊双环或多环征；⑤明确未合并胆总管结石或其他需要手术干预的病变，无急慢性消化道梗阻，术前无胃排空延迟等症状；⑥患者愿意接受LC治疗；⑦无精神心理疾病，无明显听力或语言障碍，治疗中能进行正常交流，有独立民事行为能力，且言语能正常表达；⑧患方同意接受加速康复外科治疗。排除标准：术前合并有高血压、糖尿病的患者，血压未控制在160/100 mmHg以内，血糖未控制在正常范围之内；患者围术期间血红蛋白低于100 g/L，手术时间大于3小时，出血量大于100 ml；术中出现血压波动；严重电解质紊乱；心肺功能不全；既往有癫痫病史或脑电异常；近期服用镇静或精神类药物；心肝脑肺等重要脏器有器质性疾患。最终纳入148患者，其中男35例，女113例，年龄15～74岁[(44.56±12.43)岁]；术前诊断：单纯胆囊息肉33例，单纯胆囊结石49例，胆囊结石合并慢性胆囊炎66例。采用随机数字表法将148例患者分为处理组和对照组各74例，两组患者性别、年龄、术前诊断等一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。本研究经我院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2方法对照组采用常规围术期处理：入院前完成各种术前检查，各种检查及资料汇总，确定手术方案与日期。患者手术前一日22点后常规禁饮禁食。入手术室后建立液体通路，补充生理需要量，然后采用气管插管全身麻醉。麻醉后立即手术，切口缝合后送麻醉恢复室观察，采用静脉镇痛泵术后镇痛。恢复室评估患者达到出室标准后转回病房。术后6小时恢复流质饮食，逐渐过度到软食，可下床活动。术后汇总复查资料，了解患者目前恢复情况，切口换药，检查切口生长情况，无围术期相关并发症即可由主管医生评估后出院。处理组采用基于ERAS理念的围术期处理策略，对现有流程进行优化，其余处理与对照组相同：入院完成常规手术检查与告知，手术前一日禁食6小时，但不禁饮，术前2小时口服10%GS 400 ml后禁食禁饮。术前口服曲马多75 mg行预防性镇痛；入手术室前，专人心理疏导以缓解患者焦虑情绪。麻醉诱导前30 min予以氟比诺芬酯50 mg缓慢静脉滴注；建立液体通路后喉罩全麻，术毕切口罗哌卡因浸润麻醉；术中严格限制液体容量，术毕半卧位送入麻醉恢复室。恢复室评估患者达到出室标准后仍保持半卧位转回病房。回病房后鼓励患者尽早少量饮用温水以促进胃肠功能恢复。术后2小时护士协助患者于病床上活动肢体，翻身；术后3～4小时争取下床活动。术后无恶心呕吐即可进食流质饮食，术后采用口服止痛药行术后镇痛。术后经主管医生评估无围术期并发症即可出院。

1.3评价方法疼痛评分采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[3]进行评价，“0”表示没有疼痛，“10”表示最为剧烈的疼痛，评分越高表示患者疼痛程度越重。饥饿评分参考疼痛评分等级评价，“0”表示没有饥饿；“10”表示最为强烈的饥饿；评分越高表示患者饥饿程度越严重。恶心呕吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)[4]评价，“0”表示无恶心、呕吐； “1”表示仅有恶心；“2”表示呕吐或严重恶心伴呕吐。腹胀评分参考《胃肠道症状量表》[5]：“0”表示没有；“1”表示有一点；“2”表示颇有几分；“3”表示很困扰。日常生活能力采用日常生活能力(activies of daily living，ADL)评分[6]进行评价，该量表包括10项检查内容，并有0分、5分、10分、和15分4种不同的积分标准，总分为0～100分，0分表示ADL完全依赖，100分表示ADL正常，40分以下者有ADL功能重度损害，41～60分者有ADL功能中度损害，61分以上者有ADL功能轻度损害。两组患者术后48小时后随访(若患者已出院则进行电话随访)，从“0”到“10” 进行计分，分数越高表示满意度越高，评价内容包括ADL、疼痛满意度、恶心呕吐满意度、腹胀满意度及总体满意度。

1.4观察指标比较两组患者术前1 h、术后6 h的饥饿评分与术后6、24 h的疼痛评分；术后6、24 h的PONV程度，术后12、24 h腹胀程度；术后48 h的ADL评分、满意度等情况。

1.5统计学方法应用SPSS 18.0软件进行数据统计分析。计数及等级资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组饥饿、疼痛、PONV及腹胀评分比较处理组饥饿评分、术后疼痛评分、术后恶心呕吐评分与术后腹胀评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

2.2两组ADL评分、住院天数及住院总费用比较

处理组ADL评分明显高于对照组，住院天数和总费用明显少于对照组(P< 0.05)，见表3。

表2 两组患者饥饿、疼痛、NVDS及腹胀评分比较 (分)

a与对照组比较，均P< 0.05

表3 两组ADL评分、住院天数及住院总费用比较

2.3两组疼痛、恶心呕吐及腹胀控制满意度和总体满意度比较处理组疼痛、恶心呕吐及腹胀控制满意度及总体满意度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组疼痛、恶心呕吐及腹胀控制满意度和总体满意度评分比较 (分)

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性病变的首选方式，但在国内大部分医院，其疼痛、腹胀与PONV等围术期并发症发生率较高，严重影响患者满意度与舒适度。ERAS是以循证医学理论为基础，对围手术期各种常规治疗措施进行优化，减少手术创伤应激与疼痛，降低围术期并发症，从而加快患者术后康复的一种新型治疗理念[6]。

本研究在实验组腹腔镜胆囊切除术围手术期应用ERAS理念，主要内容对患者围术期管理进行优化[7，8]。对患者而言，焦虑与饥饿是术前最常见的应激刺激。合理的术前宣教能有效地减轻患者焦虑情绪，降低其围术期应激反应，促进患者康复。处理组的患者除术前告知常规围术期流程之外还同时予以心理辅导，以消除或减轻其焦虑、紧张等负性情绪，使传入神经对应激信号的传导被阻断[9]。传统手术禁食禁饮时间较长，易导致患者饥饿、低血糖、酸中毒等，使患者手术应激反应加重，不利于患者康复。有较多资料表明，术前口服糖水等能够明显减轻术后饥饿感、口渴感以及有效避免患者焦虑，且不增加返流误吸风险。本研究中，处理组患者饥饿评分，恶心呕吐评分均低于对照组，且处理组患者满意度更高优于对照组。

腹腔镜胆囊切除术虽创伤较小，但由于建立人工气腹时干冷二氧化碳的刺激，其术后疼痛依然严重，且严重影响患者术后康复。既往临床上主要使用静脉注射阿片类药物来缓解术后疼痛。此阿片类药物会导致患者术后恶心呕吐发生率增高，且胃肠道功能恢复减慢。本研究中处理组采用预防性镇痛与多模式镇痛，联合应用非甾体类抗炎药、口服止痛药与切口局部浸润麻醉。与对照组相比较，处理组患者术后疼痛减轻，术后下床活动时间更早，术后胃肠功能恢复更快。围术期过多静脉补液可导致患者组织水肿，胃肠道功能恢复减慢，心肺负荷加重，术后并发症增多。因此，控制围术期补液量，提倡早期经口进食以避免肠道菌群的移位至关重要[10，11]。与对照组相比较，处理组患者饥饿感减轻，腹胀程度下降、术后PONV发生率降低，术后疼痛减缓，且住院天数和总费用明显少于对照组。表明ERAS流程可促进患者日常生活能力的恢复，缩短住院天数，减少住院总费用，减轻患者的经济负担。

在我国加强医联体建设、增强基层医疗水平的大背景下，如何在医疗受众最为广泛，患者总量极大的县级医院推广使用ERAS流程，是值得思考的问题。本研究着眼于基层县级医院，通过常规药品与临床路径优化来完成ERAS流程，对于术后疼痛、术后恶心呕吐、腹胀等均有良好的控制效果，保证患者充分受益。综上，ERAS的应用可有效减轻腹腔镜胆囊切除术围手术期患者的腹胀、恶心呕吐等临床症状，减轻患者的疼痛，促进患者生活能力的恢复，促进患者的病情恢复，减轻患者经济负担，在各级医院均有实际推广意义及可行性。