桡骨远端骨折的规范化无痛闭合整复与石膏固定

2019-03-07米萌李庭高志强

骨科临床与研究杂志 2019年2期

米萌李庭高志强

桡骨远端骨折是创伤骨科急诊最常见的疾病之一，约占所有骨折的1/6[1]。绝大多数患者可以通过急诊闭合整复石膏固定保守治疗[2]。其余接受手术治疗的患者术前仍需接受急诊复位及制动。随着加速康复外科(enhanced reco-very after surgery，ERAS)理念的引入，优化的规范化无痛闭合整复及石膏固定可以减少患者生理及心理的创伤应激，提高临床疗效，促进腕关节功能恢复，减少并发症的发生，提升患者的满意度。目前其已成为桡骨远端骨折诊疗工作中的重要组成部分[3]。

一、桡骨远端骨折的诊断

1.病史采集：(1)现病史：明确患者的主要临床症状及受伤时间、机制、部位、范围。询问患者是否发现患处出血，警惕开放性骨折的可能(图1)。(2)既往史：有助于评估患者的全身状况，选择适合患者的治疗方式，同时对于需手术治疗患者的围手术期管理有重要意义。(3)药物治疗史及药物过敏史：对于需要接受无痛闭合整复及手术治疗的患者，应了解抗凝药物治疗史。对于规律服用氯吡格雷治疗的患者，急诊行臂丛神经阻滞出血风险大，应予以高度重视[4]。

2.体格检查：(1)完整暴露患侧手部、腕关节、前臂及肘关节，嘱患者尽早去除暴露范围内所有影响体格检查及复位固定的覆盖物和附属物，如绷带、外敷药以及手镯和戒指等(图2)。(2)腕部肿胀常见。对于肿胀严重者，可见散在分布的瘀斑及水疱(图3)。(3)根据受伤机制的不同，可出现不同的畸形外观(图4)。(4)反复确认皮肤、软组织情况，排除开放性骨折的可能。常见的开放伤口位于腕关节尺背侧及掌侧肿胀的皮褶内。(5)触诊范围应至少包括手部、腕部、前臂及肘关节。(6)桡骨远端骨折最易受累的神经是正中神经，其损伤应予以排除。

3.X线检查：(1)推荐将腕关节正位、侧位和舟骨位X线作为基本检查项目。桡骨远端骨折合并同侧舟骨骨折会直接影响治疗方式的选择(图5)。(2)其他部位疑似损伤时可拍摄相应部位的X线片，如手正位、侧位及斜位X线片，前臂正、侧位，以及肘关节正、侧位X线检查等。

4.桡骨远端骨折的分型：目前应用最为广泛的是AO/OTA分型，将桡骨远端骨折按照无关节面受累、部分关节面受累及完全关节面受累分为A、B、C 3型，并根据骨折的部位及严重程度分为9组27个亚型。明确桡骨远端骨折的具体分型有助于对骨折稳定性做出判断，并为治疗方式的选择提供依据。

二、桡骨远端骨折的无痛闭合整复与石膏固定

在ERAS理念下，对于桡骨远端骨折患者推荐在麻醉下进行闭合整复。这不仅能缓解患者的痛苦，减轻患者生理及心理的创伤应激，而且能创造更好的肌松环境，从而提高复位成功率[5-6]。

1.麻醉前准备：(1)病情告知与治疗方法的选择：按照既定诊断治疗流程图(图6)，结合具体诊断分型与患者及家属充分沟通，选择适合的闭合整复及固定方式。ERAS理念主张在医生的协助及指导下，由患者自主选择是否接受麻醉下无痛闭合整复固定。对于年龄>60岁，既往有心、脑、血管等重要器官疾病及其他对于非麻醉下闭合整复预期耐受性较差的患者，建议在麻醉下闭合整复固定。(2)医患共同签署闭合整复固定及麻醉相关知情同意书。(3)麻醉相关检查包括血常规、凝血功能检查及心电图检查。必要时进行心肌酶谱、肝功能、肾功能、电解质、血气分析等实验室检查及胸部X线片检查。(4)麻醉前禁食水要求：臂丛神经阻滞前无特殊禁食水要求。(5)麻醉方式的选择：综合考虑患者耐受性、镇痛时效及经济情况等因素，如无特殊禁忌证，一般选择超声引导下经腋入路行臂丛神经阻滞作为桡骨远端骨折急诊闭合整复固定的首选麻醉方式(图7，8)。

2.桡骨远端骨折的规范化无痛闭合整复：对于伤后1周内就诊的闭合桡骨远端骨折患者，无论是否需要接受手术治疗，都应在急诊接受适当的闭合整复并将患肢确切固定于舒适体位。桡骨远端骨折闭合整复的基本原则是利用相对完整侧的软组织合页张力(图9)，通过牵引、“折顶”、复位的过程恢复解剖形态并维持复位。(1)牵引：在整复及石膏固定过程中均应维持牵引。牵引能够消除骨折端附近肌肉的异常收缩，解除骨折端的短缩畸形，恢复软组织合页张力，在一定程度上恢复骨性解剖形态。牵引时需要应用“三点接触”原则[7]，作用力分别轴向施加于骨折远、近端并相互对抗。骨折远端作用力可以通过术者双手拇指分别按压牵拉桡骨茎突及尺骨茎突直接实现，也可以通过牵拉手掌及手指间接实现。骨折近端作用力通过助手固定肘部远端实现。不应施加作用力于肘或肘上，这样无法在复位过程中有效控制前臂的旋转(图10)。(2)“折顶”：即加重移位程度的过程，通过“三点接触”原则实现，可以更加有效地解除骨折端嵌插，使骨折端对合，以恢复解剖形态(图11)。(3)复位及维持复位：根据解剖形态复位，并通过另一“三点接触”原则维持复位。此时作用力分别位于骨折远端桡背侧或桡掌侧、骨折远端尺侧及骨折近端，作用分别为维持掌屈或背伸，维持尺偏及施加反向作用维持牵引(图12)。(4)对于需要手术治疗的不稳定桡骨远端骨折，闭合整复的目的主要在于维持桡骨长度及纠正成角畸形，以利于消肿及二期手术治疗。(5)应特别注意老年患者的皮肤情况，尤其是肿胀明显者，复位时动作应尽量轻柔，以免发生皮肤裂伤。

图1开放性桡骨远端骨折图2桡骨远端骨折后手部饰物未及时去除，手指肿胀图3桡骨远端骨折肿胀严重者可见瘀斑图4桡骨远端骨折导致腕部畸形图5右腕关节X线示右侧桡骨远端骨折合并同侧舟骨骨折A正位B侧位C舟骨位

图6 桡骨远端骨折诊断治疗流程图

图7超声引导下经腋入路行臂丛神经阻滞图8经腋入路行臂丛神经阻滞的超声引导截图图9不同类型桡骨远端骨折软组织合页完整性A向掌侧成角B向背侧成角图10闭合整复牵引时的“三点接触”图11闭合整复“折顶”时的“三点接触”

3.桡骨远端骨折的规范化石膏固定：(1)桡骨远端骨折石膏固定的物品准备：各尺寸石膏绷带，前臂保护套，石膏衬垫，纱布绷带，测量尺，20℃水，钝头剪刀，医用胶布(图13)。(2)稳定型桡骨远端骨折以前臂背托、前臂掌背托或前臂U型石膏固定。①体位：坐位肩外展60°，屈肘90°；平卧位肩外展45°，屈肘90°。患侧前臂置于旋前位。②测量长度：远端掌侧不超过远侧掌横纹，背侧不超过掌骨头，不应限制各掌指关节活动；近端位于肘横纹下2横指以远，不应限制肘关节活动，屈肘时石膏边缘不应卡压肘部皮肤(图14)。③选择远近端各超出石膏长度5 cm的前臂保护套，套于患侧前臂。④石膏衬垫的应用：方法一为将石膏衬垫以“半重叠”技术(后一圈覆盖前一圈宽度的1/2，逐圈缠绕)缠绕于患者前臂后行石膏固定。方法二为将石膏衬垫直接与石膏贴附后应用于患者前臂行石膏固定。值得注意的是，石膏衬垫应当在骨性突起处及关节附近适当加厚，以避免石膏对皮肤及软组织过度压迫。⑤制作石膏：前臂背托石膏常选择15.0 cm×460 cm石膏绷带，前臂掌背托及前臂U型石膏可根据患者前臂周径选择10.0 cm×460 cm或12.5 cm×460 cm石膏绷带。按照测量长度折叠平铺8～10层石膏绷带。因熟石膏遇水会短缩约5%，因此应计算并留出相应冗余长度。根据掌骨头及远侧掌横纹形态剪裁石膏，扇形剪裁石膏以匹配第一掌指关节形态(图15)。制作前臂U型石膏时，应在中点即肘关节后方垂直石膏纵轴剪开，以免石膏在此处异常增厚导致贴附不佳及给患者带来不适感(图16)。将制作好的石膏折叠后充分浸泡于20℃水中，待无气泡产生后取出，由两端向中央均匀用力挤出水分。在工作台面上充分展平石膏上、下面。⑥石膏固定：将石膏放置于前臂稍偏桡侧，远端掌侧不超过远侧掌横纹，背侧不超过掌骨头，近端位于肘横纹下2横指以远，用纱布绷带以“半重叠”技术以滚动的方式贴附缠绕于患者前臂(图17)。翻折前臂保护套，继续以绷带缠绕其上，向外略翻起不整齐的石膏边缘，防止刺激石膏下方的皮肤。纱布绷带不能超过保护套范围直接接触皮肤。如使用弹力绷带，则不应在施加张力下缠绕，因为弹力绷带的弹性作用是为伤后早期肢体肿胀提供缓冲。⑦石膏塑形：在石膏干燥变硬前，以“三点接触”原则继续维持复位(图18)。将腕关节置于适度尺偏位。同时，向掌侧成角的桡骨远端骨折腕关节置于轻度掌屈位(根据以往经验，一般掌屈<15°)或中立位。术者以一手小鱼际维持尺偏，另一手大鱼际维持屈伸。避免过度或极度掌屈位固定。(3)不稳定型桡骨远端骨折以前臂掌背托或前臂U型石膏固定治疗：其中，向背侧成角的桡骨远端骨折腕关节置于轻度背伸位(根据以往经验，一般背伸<10°)或中立位。石膏固定方法如前所述(图19)。

图12根据解剖形态复位后，通过“三点接触”原则维持复位图13桡骨远端骨折石膏固定的物品准备图14石膏长度测量A背侧B掌侧

图15前臂石膏的剪裁图16前臂U型石膏固定时，在肘关节后方垂直石膏纵轴剪开图17以“半重叠”技术用绷带贴附缠绕石膏固定图18以“三点接触”原则塑型石膏

三、桡骨远端骨折闭合整复固定效果的评估

1.外观评估：石膏干燥变硬后，检查石膏外观是否满足塑形要求，排除对皮肤软组织的异常压迫。检查石膏长度，确认石膏无过长或过短，向远端不超过掌骨头及远侧掌横纹，向近端不超过肘横纹下方2横指。检查患肢远端血液供应情况。

2.功能评估：指导患者屈伸各指及肘关节，确认无明显活动受限(图20)。询问患者有无不适感。

3.影像学评估：拍摄患侧腕关节正、侧位X线片(图21)。(1)通过正位X线片评估冠状面侧方移位及短缩纠正情况，测量尺偏角恢复程度。再次确认有无其他骨折。正位X线示复位固定可接受的参数是关节面压缩<1 mm，桡骨短缩<3 mm。(2)通过侧位X线片评估矢状面成角畸形及短缩纠正情况，测量掌倾角恢复程度。再次确认有无其他骨折。侧位X线示复位固定可接受的参数是掌倾角>-10°；根据以往经验，推荐参数为掌倾角>0°。(3)必要时行CT检查。

4.再次尝试复位：如闭合整复效果未达到上述标准，则应再次尝试复位。为提高治疗效果，可建议患者接受无痛闭合整复固定。再次尝试复位后评估仍无法达到标准者，建议接受手术治疗。

四、桡骨远端骨折闭合整复固定后的对症处理

1.镇痛处理：骨折端周围持续的轻度疼痛较为常见，可给予口服镇痛药物对症处理。建议规律给予“背景剂量”的非甾体类抗炎药(NSAIDs)。但应注意非选择性NSAIDs的不良反应包括胃肠粘膜损伤，选择性COX-2抑制剂虽然胃肠道反应较轻，但与心血管不良事件增加有关，对于老年人群尤需慎重[8]。对于疼痛严重的患者，可给予适量中枢镇痛药。如疼痛仍未缓解，则按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类或阿片类药物。任何疼痛均不应被忽视。突发的疼痛、明显加重的疼痛以及无法解释的疼痛均应引起充分的重视。必要时嘱患者就诊并拆除石膏评估。

2.消肿处理：肿胀是常见症状。适当的闭合整复并将患肢固定于舒适体位可以有效缓解软组织肿胀，但应避免反复复位，以免加剧肿胀。整复固定后3 d内给予间断冰敷，鼓励患者主动屈伸掌指关节及指间关节，适当抬高患肢，以缓解肿胀[9]。对于肿胀严重的患者，可给予口服消肿药物治疗。对于康复锻炼所致的肿胀，可通过抬高患肢和间断冰敷(每天多次，每次20 min)得以有效缓解。

3.瘙痒处理：瘙痒是石膏固定后的常见症状。不应仅因瘙痒而轻易拆除石膏。通过使用前臂保护套及石膏衬垫可有效减少瘙痒的发生。使用冷吹风机向石膏内吹气亦是缓解瘙痒的有效方法。

五、桡骨远端骨折闭合整复固定后的康复

遵循“自主、轻柔、到位、循序渐进”的原则。尽早开始以下康复锻炼：(1)麻醉效果未消退前，可自主行轻柔、被动的掌指关节及指间关节运动。(2)麻醉效果消退后，尽早进行掌指关节及指间关节运动，用力重复做握拳、张开动作，促进远端血液循环，促进消肿。(3)每天行肩关节屈伸、内收外展活动。若未固定肘关节，则应行屈伸肘锻炼，避免肩肘关节僵硬。