采用显微外科手术切除椎管内硬膜外蛛网膜囊肿的疗效观察

岑定善 钟向球 宁锦龙

蛛网膜囊肿常见于颅内，在颅外常见于椎管内硬膜下。发生于硬膜外的蛛网膜囊肿十分少见，仅占脊髓原发性占位疾病的1%～3%[1]，以胸腰段最多见[2]。目前，国内对于椎管内硬膜外蛛网膜囊肿的报道很少，其发病机制及囊肿扩大机制尚不清楚。本研究对椎管内硬膜外蛛网膜囊肿的诊疗及预后进行分析。

资料与方法

一、资料

回顾分析2014年6月至2018年6月贺州市中医医院确诊的5例椎管内硬膜外蛛网膜囊肿患者的病历资料，其中男3例，女2例，平均年龄35岁。发病时间14 d～6个月，患者否认外伤史，无家族病史。发病部位：胸段2例，胸腰段1例，腰段2例。囊肿位置：3例超过2个椎体，2例在2个椎体内。5例患者均有不同程度的腰痛，以胀痛为主；4例伴一侧肢体麻木和乏力，间歇性跛行；1例双下肢乏力，行走困难。5例患者均不存在大小便失禁和肢体抽搐情况。体格检查：5例患者均有节段椎体叩击痛，4例下肢肌力下降1级，1例下肢肌力下降2级，肌张力未见增高，痛觉减退，触觉减退，无病理征。

二、方法

1.术前准备：完善术前准备及检查，无手术禁忌证。5例患者术前均行CT及MRI检查，MRI显示囊肿优于CT。CT显示共性是在相应节段椎管内脊髓的背侧有一类圆形的低密度信号影。MRI显示共性是在脊髓的背侧呈现一长条状异常信号，似有包膜，包膜完整，与周围组织无明显粘连，T1相呈低信号(图1A)，T2相呈高信号(图1B)，信号与脑脊液相似，增强扫描无明显强化。4例横断面CT显示向神经根方向生长，呈袖套样，2例脊髓部分受压，3例脊髓无明显受压表现(图1C)，1例MRI显示椎体呈发叉状。

2.手术方法：采用全身麻醉，患者取俯卧位，术前经“C”型臂X线机定位，确定手术节段。采用后正中切口，暴露两侧椎板，用磨钻磨除两侧椎板，切开黄韧带，剥离脂肪层，可见白色囊肿，包膜完整，边界清楚，壁薄质韧，其内为无色透明的液体，随着心率波动(图2A)。显微镜下经囊肿的边缘与硬膜小心剥离，经上至下剥离，4例囊肿与神经根粘连紧密，5例囊肿均有漏口与蛛网膜下腔相通，其中2例有2个漏口，漏口予以结扎，并取肌肉覆盖裂口处缝合硬膜，未见脑脊液漏，若硬膜表面出血用双极电凝止血，复位椎板，用连接片固定(图2B)。术区各放1根引流管，逐层缝合。

图1术前检查结果A术前MRI示T1相，T11～L1水平椎管内脊髓后方低信号影，呈长条状，密度均一，有边界，椎体呈分叉状B术前MRI示T2相，肿瘤呈均一高信号，有边界C术前MRI示椎管内脊髓后方高信号，边界清楚，脊髓受压不明显

图2手术方法A术中可见蛛网膜囊肿位于脊髓背侧，硬膜外，囊肿包膜完整，壁薄，透明，内有脑脊液，随着心跳波动，硬膜有一缺口，蛛网膜囊肿经漏口与硬膜下相通B整个椎板完整复位，保留棘突及关节，用钛钉固定

3.术后处理：术后第2天拔除硬膜外引流管。术后根据术中打开椎体的节段计算卧床时间，一般为1～3周。

三、观察指标

随访6个月以上。观察内容包括术后病理、腰痛减轻程度、下肢肌力恢复情况、下肢麻木感等。

结 果

术后病理符合蛛网膜组织，病理诊断为蛛网膜囊肿(图3)。术后5例患者腰痛症状消失，下肢肌力恢复，能正常行走，下肢麻木感好转4例，1例遗留小腿外侧少许麻木感，能正常生活。术后复查MRI示蛛网膜囊肿完全切除(图4)，3例硬膜受压完全缓解，未见复发；内固定器位置良好，未见移位，椎板获得骨性愈合。

讨 论

椎管蛛网膜囊肿以硬膜下最为常见，发生在硬膜外的蛛网膜囊肿极为少见。由于其发生率低，临床报道少，其发生机制尚不清楚。据报道，椎管蛛网膜囊肿最常见的发病部位为胸椎段(65.0%)，其次为腰部和腰骶部(13.0%)、胸腰段(12.0%)、骶骨段(6.6%)以及颈椎段(3.3%)[3]。硬膜外蛛网膜囊肿的发生与硬膜破裂有关，硬膜破裂有先天因素和后天因素，先天因素是由于发育不良造成的，后天因素与外伤、炎症、医源性损伤如腰穿等有关[4]。当硬膜有漏口时，蛛网膜可经漏口疝出，脑脊液一并流出，故又称为蛛网膜疝，病理证实其囊肿壁只有蛛网膜上皮细胞[5]。由于蛛网膜囊肿内含脑脊液，呈液态，易于流动，多向椎管内的间隙生长，常向神经根出口处生长，所以于椎间孔水平较多见，表现为袖套样改变，从而增加了完全切除肿瘤的难度。据报道，囊肿扩大的机制包括液体主动分泌机制、渗透梯度机制及囊肿一瓣膜单向阀门机制等[6]。

椎管硬膜外蛛网膜囊肿与其他椎管硬膜外占位疾病的临床表现相似。但由于是囊性组织，只有当囊肿增大到一定程度才出现明显的压迫效应，故临床发现的囊肿往往都比较大。患者主要表现为肢体的乏力、无力、行走不便、麻木感、神经根性疼痛以及脊柱相应节段的疼痛，更甚有大小便障碍。病情多呈进行性发展，症状逐渐加重。此外椎管骨皮质可出现压迫性骨质硬化或骨质吸收，以及腰痛甚至驼背现象 。

MRI检查是硬膜外蛛网膜囊肿最主要的诊断方法[7]。蛛网膜囊肿多位于脊髓背侧，部分病变侵及一侧椎间孔。MRI信号强度与脑脊液是一致的，均匀，边缘清晰，在T1相呈低信号，T2相呈高信号；有明显的包膜或瘤壁，囊肿可延伸至椎间孔内环绕神经根，增强扫描无明显强化。水成像及水抑制序列检查能较清晰地显示囊肿伸出椎间孔外及其末端的分叉形状及确定囊肿是否有裂孔与蛛网膜下腔相通，提高定性诊断。“分叉征”及“脑脊液喷射征”对硬膜外蛛网膜囊肿的定性诊断价值较大, 同时可确定裂孔与蛛网膜是否相通，若相通则意味着囊肿有持续增大的趋势，宜尽早采取手术治疗，通过手术结扎该裂孔[8]。脊髓造影能有效诊断交通孔，对于切除囊肿后修补漏口有很大的帮助[9]。由于硬膜外蛛网膜囊肿具有囊肿性病变的信号特征，故需与椎管内囊性肿瘤相鉴别，如表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、肠源性囊肿等。

图4 术后复查MRI示肿瘤已完全切除 A,B 矢状面 C 横断面

由于椎管内硬膜外蛛网膜囊肿发病率低， 大部分的患者是因检查其他疾病时意外发现的。若囊肿与蛛网膜下腔之间是闭塞的，占位效应不大，若无明确神经系统症状或体征，暂不需要手术治疗，但需定期复查。椎管内蛛网膜囊肿治疗的关键是需根据其类型选取合适的手术方式[10]。手术的目的一方面是为解除囊肿对脊髓及神经根的压迫，以保留正常的功能活动，另一方面是封闭交通孔防止复发[11]。由于涉及到脊柱的稳定性，目前常用的手术方式为全椎板切除和半椎板切除，两种术式各有优缺点。全椎板切除有较好的操作空间，能较容易地完全切除囊肿，但是创伤大，术后易影响脊柱的稳定性，且恢复时间长，并发症多。半椎板切除保留了脊柱的大部分韧带以及对侧关节突和肌肉附着点，在最大程度上保持了脊柱的完整性，术后恢复时间短，并发症少，但半椎板切除手术视野小，未去除棘突，会影响术者的视线及操作，导致无法完全切除囊肿。有学者建议囊肿切除后行椎板复位，以保证脊柱的完整性[12]。由于囊肿壁与硬膜表面粘连或硬膜扩张进入椎间孔，导致难以完全切除囊壁，但由于是良性病变，为保留脊柱的稳定性仅部分切开椎板，而不过大地切除椎板是可行的[13]。 也有学者认为部分囊肿可行分流术，使囊液进入脑脊液循环，降低囊内压力，从而缓解受累神经根的压迫或刺激症状。但在行腰椎腹腔分流、囊肿蛛网膜下腔分流及囊肿腹腔分流治疗时，必须考虑囊肿的复发问题，因为这些手术方法只能暂时缓解症状，而且需植入部分分流管，存在异物植入后的相关风险，分流管可能对脊髓或神经根造成刺激或压迫。因此，对于能够直接缝合漏口的患者应尽量予以严密缝合，对于无法找到漏口或存在多处漏口的患者可考虑行囊肿蛛网膜下腔分流手术[14]。

显微外科手术的不断应用给手术带来了诸多便利[15]。显微外科手术的优势如下：(1)能够获得充足的光源，可直视术中任何角落，这是普通光源无法比拟的；(2)能够通过较小的切口获得较好的操作空间，同时也能放大肿瘤及正常组织，减少正常组织的损伤，清楚区分肿瘤边界，确保安全完整地切除囊肿；(3)能够发现小的出血点，进行彻底止血，获得清晰的视野，为脊柱肿瘤的完全切除提供保障，减少术后出血，避免硬膜外血肿的发生。本组病例采用全椎板切开，应用显微外科手术切除蛛网膜下囊肿，肿瘤完全切除，椎板完整复位固定，有效恢复了脊柱的稳定性，避免了患者术后长时间卧床和腰痛等，患者对治疗效果满意。