快速康复外科理念在高龄股骨转子间骨折患者围手术期的应用体会

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2001年丹麦医生Kehlet最早提出快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)的概念，它是指使用各种有循证医学证据的措施来进行围手术期处理，以减少围手术期的应激反应，降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度，加速术后恢复并使患者得到更好的治疗效果。目前已被广泛应用于各外科领域。近年来，在骨科领域的髋膝关节置换手术中逐渐应用并达成专家共识[1]。股骨转子间骨折好发于老年人，因保守治疗需长期卧床，并发症多，目前多主张早期行内固定手术治疗，治疗的目的是尽可能避免或减少并发症，早期下地活动，尽早恢复关节功能。本研究选取83例在我院接受内固定手术治疗高龄股骨转子间骨折患者，应用快速康复理念进行围手术期处理，获得了满意的效果，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 回顾性研究2016年1月至2017年1月在围手术期应用快速康复外科理念的83例行PFNA治疗的高龄股骨转子间骨折患者的临床资料，男40例，女43例；年龄75～91岁，平均83.5岁；其中合并冠心病者10例，慢性支气管炎、肺气肿14例，糖尿病者16例，高血压者20例，其中合并两种以上疾病者12例，合并3种以上疾病者6例。患者受伤到手术的时间1～9天，平均：3.5天。所有骨折均为闭合性骨折；所有患者伤前均能独立行走，致伤原因：跌倒伤71例，交通伤12例。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉，患者仰卧于牵引床上，患侧臀部用软枕垫高，患肢稍内收，牵引闭合复位。C臂机透视见骨折复位满意后，消毒、铺巾单，从股骨大转子顶点向近端作一长约4cm皮肤切口。依次切开皮肤、皮下组织，阔筋膜，钝性分开臀中肌暴露大转子顶部，扪及大转子顶点，在顶点稍偏外侧的前1/3处开口，扩髓，插入导针，透视下证实导针位于股骨髓腔后安装保护套筒，扩口后插入主钉，安装瞄准架，向股骨头颈内钻入导针，透视见导针位置良好，测深，扩孔，向股骨头颈内打入适长螺旋刀片，经皮置入远端锁钉，安装尾帽，冲洗切口，止血，放置橡皮片引流，逐层缝合。

1.3 围手术期处理 应用快速康复外科理念进行围手术期处理，即采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，加快患者康复。这些措施包括：术前患者教育，术前不采取严格禁食，术前2小时可进糖水；最优化的麻醉和术后镇痛技术，尽量少用阿片类镇痛药；外科微创技术；不常规放置引流管或其他导管；控制输液；鼓励术后早期下床活动、早期肠內营养。相关围手术期处理措施见表1。

表1 应用快速康复外科理念的围手术期处理措施

1.4 随访和疗效评估 记录入院时、术后48h、术后5d、出院时疼痛VAS评分、输血、围手术期并发症、患者满意度和手术疗效。疼痛采用视觉模拟评分量表(VAS)进行评估：0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示剧痛。使用李克特量表分析患者满意度，满意率=(非常满意+满意)/病例总数×100%。术后3个月随访时应用Harris髋关节评分评估疗效，其中评分≥90 分为优，80～89分为良，70 ～ 79 分为中等，<70 分为差。

2 结 果

本组83例患者均得到随访，平均随访时间8～22个月，平均15个月。所有患者均手术顺利，入院时疼痛VAS评分(6.6+0.5)分，术后48h疼痛VAS评分平均(3.0+0.4)分，术后 5d疼痛VAS评分平均(2.2+0.6)分，出院时疼痛VAS评分平均(1.1+0.3)分。住院期间有5例患者输血，平均输血量300ml(150～500ml)。本组患者切口均I级愈合，无伤口感染、坏死、愈合不良等发生，住院期间发生恶心、呕吐3例，谵妄2例，肺部感染1例，腓肠肌肌间静脉血栓形成1例，均经治疗后痊愈。住院期间无一例患者死亡。平均住院时间15.5d(9～19d)。所有患者满意率96.5%，术后3个月随访时Harris评分平均89.0分(77～96分)，优33例，良42例，可7例，差1例，优良率为90.3%。

3 讨 论

3.1 术前基础疾病的处理与营养支持 本研究中均为75岁以上高龄患者，很多患者伴有高血压病、糖尿病等多种基础疾病。研究表明，老年手术患者术后并发症发生率和死亡率高于中青年人[2]。通过术前全面评估患者的一般情况及其对手术的耐受性，尽量减少基础疾病对手术的影响。患者年龄较大，胃肠道功能较差，很多患者术前有营养不良，这类患者术后并发症的发生概率显著增加早期给予优质蛋白和充足热量支持可影响预后的时间和效果，有助于胃肠道功能快速恢复[3]。Eneroth等临床研究发现老年髋部骨折患者给予营养支持可以降低骨折的并发症[4]。为防止术中发生误吸，以往术前常规禁食12小时和禁水4小时，但长时间禁食会导致患者烦躁和饥饿感，易发生低血糖、脱水和血容量不足。 美国麻醉医师协会(ASA)术前禁食指南指出，在手术前2小时任何年龄的患者都可以摄入不含酒精，微量含糖的透明液体，让病人在舒适的环境中进行手术，而不会增加误吸[5]。本组患者术前2h给予200ml碳水化合物，未发生术中低血糖、恶心呕吐等不良反应，增加了患者的舒适度和满意度。

3.2 术中微创操作及血液管理 对于老年股骨转子间骨折患者，治疗的方法主要有经皮外固定技术、内固定技术和人工关节置换术[6]，内固定系统包括以股骨近端防旋型髓内钉(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)为代表髓内固定系统和以动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)为代表髓外内固定系统。对于内固定的选择一直存在争议，谢逸波等[7]研究发现股骨转子间骨折患者行PFAN固定在手术时间、出血量以及骨折愈合时间上均明显优于DHS固定。本研究中均应用PFNA内固定治疗，骨折在C臂机透视下闭合复位，内固定物微创置入，手术操作方法简单等，微创手术理念贯穿着整个手术过程。PFNA内固定手术时间短，创伤小，术中出血少，但有研究表明术后隐性失血量大，导致术后贫血，影响功能恢复，增加远期死亡率[8]，而输血会增加患者的住院费用以及具有相应的输血风险。本组患者应用氨甲环酸(TXA)止血，TXA是临床常用的抗纤溶类止血药，研究表明静脉或局部应用TXA在减少股骨转子间骨折PFNA内固定术后出血方面显示了良好的疗效和安全性[9,10]。本研究中患者术前开始静脉应用 1.0g氨甲环酸，扩髓后髓腔灌注氨甲环酸2.0g有效的降低了输血率，没有明显增加下肢深静脉血栓发生率。

3.3 疼痛管理与早期功能锻炼 患者受伤后往往因疼痛和失去行动能力而感到焦虑、烦躁和恐惧，而疼痛是影响患者康复训练及满意度的重要因素。本研究中通过多模式镇痛，最大程度的减轻了患者的疼痛，本组患者入院时疼痛VAS评分(6.6+0.5)分，术后48h疼痛VAS评分平均(3.0+0.4)分，术后 5天疼痛VAS评分平均(2.2+0.6)分，出院时疼痛VAS评分平均(1.1+0.3)分，术后疼痛较术前明显缓解，且疼痛均处在较低水平，有利于患者早期进行功能锻炼。主要疼痛管理措施：一是术前宣教，主动向患者及其家属介绍手术方案和快速康复措施，不但可以缓解患者的术前焦虑症状，增强战胜疾病的信心，而且可以取得患者及家属的积极配合，有利益康复方案的实施，提高患者满意度。二是术前应用镇痛药物治疗，方案是入院后即口服塞来昔布 0.2g，bid，术前晚外用丁苯诺啡透皮贴剂10mg以达到理想的疼痛控制，降低疼痛阈值。 三是术后应用非甾体类镇痛药，根据疼痛程度加用阿片类镇痛药、自控镇痛泵镇痛多种模式，术后镇痛可提高患者舒适度，增加康复信心，加速康复进程。四是每晚均常规口服地西泮片5mg促进睡眠。有研究表明，良好的睡眠质量能够减轻术后疼痛、减少镇痛及止吐药物的应用，促进患者的康复[11]。术后长期卧床不利于关节功能的恢复，且易引起压疮、肺部感染、泌尿系感染和下肢深静脉血栓等并发症。PFNA是髓内固定，它的螺旋刀片是通过压缩松质骨打入股骨头颈内，从而增加防旋性和角度稳定性，尤其适用于老年骨质疏松患者，允许患者早期下地功能锻炼，有利于快速康复[12]。

股骨转子间骨折快速康复理念包括术前、术中、术后的处理乃至出院后康复的全过程，这些内容前后序贯、相辅相成。医生在注重手术技术的同时，更应关注患者的心理感受、舒适度和满意度、功能恢复等，本研究表明快速康复外科理念在高龄股骨转子间骨折患者围手术期应用可明显提高患者满意度，缩短住院时间，减少并发症发生，促进患者快速康复。