后腹腔镜与开放性肾肿瘤切除术治疗对肾肿瘤患者血清皮质醇、uPA、VEGF和IGF-1水平的影响

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外科手术治疗对控制肾肿瘤细胞的转移、复发及提高生存率至关重要。临床文献[1]指出，外科手术是肾肿瘤的首选治疗途径，包括根治性切除、肾部分切除两种，对于直径<4mm的肾细胞肿瘤经尽早肾部分切除手术干预后5年生存率可达95%。因此对肾肿瘤患者进行早期确诊及实施手术治疗至关重要。随着近年来腹腔镜技术的不断改进与广泛应用，后腹腔镜根治性肾切除术(Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy，RLRN)创伤小、恢复快、并发症少等优点更加突出，已有大量文献[2-3]证实其与开放性肾部分切除术(Open partial nephrectomy，OPN)相比，治疗疗效更显著，安全性更高。但目前极少见二者对肾肿瘤患者血清相关实验室指标的影响分析。为此，本文回顾性分析120例肾肿瘤患者的临床资料，探究RLRN、OPN对患者血清皮质醇、尿激酶型纤溶酶原激活物(urokinase type plasminogen activator，uPA)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factors-1，IGF-1)等指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集本医院肿瘤科2014年7月～2017年10月期间收治的120例肾肿瘤患者的临床资料，其中105例因不同程度的无痛性肉眼血尿、腰痛、低热等就诊，仅15例在体检时经CT或MRI检查发现。病例入选标准：年龄≥30岁；具备相关手术指征；术前CT或MRI检查结合术后病理学明确诊断，为单发肿瘤，T1～T2 N0M0期；对侧肾功能良好；签署手术知情同意书，临床各项资料完善，并愿意配合完成随访。排除标准：术后病理证实为T3期及以上肾癌或伴发局部淋巴结转移；术前伴发血压、血糖控制不良；术前曾接受生物治疗或分子靶向药物治疗；需行双肾部分切除或其他器官联合切除；既往曾接受患侧肾脏手术；合并急性炎症、发热、免疫系统疾病及严重的心脑血管疾病；合并或既往曾发生其他恶性肿瘤；存在凝血功能障碍。根据患者自愿选择的手术方法不同分为RLRN组80例、OPN组40例。RLRN组患者中，男49例(61.25%)，女31例(38.75%)，年龄47～75(58.60±7.54)岁，肿瘤直径1.0～8.5(5.83±1.40)cm，包括左侧肾46例、右侧肾34例。OPN组患者中，男28例(70.00%)，女12例(30.00%)，年龄47～75(59.06±8.11)岁，肿瘤直径1.0～8.5(5.46±2.05)cm，包括左侧肾23例、右侧肾17例。两组上述基线资料数据接近，比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均实施全身麻醉，手术由医院同一组医师进行。根据视肿瘤部位取左或右侧卧位。OPN组经腹膜后途径取11肋缘下切口，使肾周筋膜、肾蒂及肾周围脂肪充分显露，分离和结扎，保留肾肿瘤周边脂肪，以动脉钳阻断肾动脉，完整切除肾肿瘤、肾脂肪及囊肾蒂淋巴组织；同时清扫血管旁癌旁组织；留置腹膜后1根引流管以常规引流，逐层缝合切口。RLRN组经腹膜后途径，选择3个Trocar穿刺点，分别位于髂嵴上方2cm、腋后线11肋下处及腋前线肋缘下处2cm处；建立后腹腔并维持气腹；充分游离肾脏及肿瘤组织，显示肾蒂、输尿管，阻断肾动、静脉、输尿管，切断后分离脂肪囊经扩大的腋后线切口完整取出肾脏、肾周筋膜、肾门淋巴结切，放置乳胶管1根以常规引流，逐层缝合切口。所有患者术后均加强支持治疗，给予抗生素输注预防伤口及肺部感染。

1.3 观察指标 (1)记录所有患者手术进行情况，包括手术时间、出血量、肛门排气时间、置管时间、术后住院时间及术后并发症发生率。(2)分别于术前、术后24h采集所有患者空腹外周静脉血4ml，加入EDTA作为抗凝剂，30min内于1000r/min离心机进行15min离心处理，取上清于-20℃保存待检；采用放射免疫法测定皮质醇水平，水平，采用双夹心ELISA法测定uPA、VEGF含量，采用化学发光法检测IGF-1浓度，试剂盒均购自上海源叶生物有限公司，均严格按照试剂盒操作说明进行。

2 结 果

2.1 比较两组完成效果 与OPN组相比，RLRN组手术时间与之接近，差异不明显(P>0.05)，但出血量明显少，术后肛门排气时间、置管时间及住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较(±s)

2.2 比较两组术后并发症发生情况RLRN组切口感染、皮下气肿、肺部感染发生率依次为2.50%、3.75%、1.25%，明显低于OPN组的15.00%、17.50%、10.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 比较两组术前、术后血清指标变化 两组术前血清标本中皮质醇、uPA、VEGF和IGF-1水平接近，差异不明显(P>0.05)，术后24h血清皮质醇明显升高，uPA、VEGF、IGF-1明显下降，但RLRN组皮质醇升高幅度明显较OPN组小，uPA、VEGF、IGF-1降低幅度明显较OPN组大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后血清指标变化比较(±s)

3 讨 论

本研究将120例肾肿瘤患者根据手术方法不同分为RLRN组80例、OPN组40例，结果显示与OPN组相比，RLRN组手术时间与之接近，差异不明显，但出血量明显少，术后肛门排气时间、置管时间及住院时间明显缩短；且RLRN组切口感染、皮下气肿、肺部感染发生率依次为2.50%、3.75%、1.25%，明显低于OPN组的15.00%、17.50%、10.00%，证实与OPN相比，RLRN治疗肾肿瘤患者手术效果更好，术后恢复快，安全性高。与国内、国外近期[4-5]相关报道论点一致，主要原因为OPN造成的大手术切口及更多的术中出血量可导致术后肠胃功能、手术切口等恢复较慢，增加并发症风险，最终延长住院时间；而与之不同的是，RLRN为微创手段，手术视野好，手术切口小，对患者造成的创伤轻，术中出血量少，且术后疼痛轻，可加快肠胃功能恢复及伤口愈合，最终加速术后恢复进程。

除了上述手术完成效果以外，近年来，肾肿瘤患者术后实验室指标及微观分子水平的改善效果逐渐引起临床关注，如王锦涛等[6]的报道认为术后血清胱抑素C、尿素、血清肌酐、尿酸等肾功能指标与肾肿瘤根治术的手术效果及预后密切相关；杨渝等[7]的报道指出，患者围术期氧化应激反应指标、红细胞糖代谢水平、微炎症指标水平的变化可一定程度反映OPN、RLRN治疗效果的差异。本研究通过检测实验室指标，发现两组术前血清皮质醇、uPA、VEGF和IGF-1水平接近，术后24h血清皮质醇明显升高，uPA、VEGF、IGF-1明显下降，但RLRN组皮质醇升高幅度明显较OPN组小，uPA、VEGF、IGF-1降低幅度明显较OPN组大。其中皮质醇与手术引起的机体应激反应程度密切相关，OPN、RLRN可成为应激源，通常围术期波动大，其血清水平的升高往往提示机体应激反应、炎症反应强烈，严重时可引起机体神经、免疫、内分泌、代谢及造血功能发生改变[8]。本研究所有患者术后24h血清皮质醇明显升高，而RLRN组升高幅度低，体现RLRN对患者的氧化应激反应程度轻，与手术减轻患者机体创伤和术后疼痛有关，从而有助于维持机体内环境的稳定。

uPA为丝氨酸蛋白酶中的一种，是常见的肿瘤标志物；通常情况下，肿瘤组织中的具有活性的uPA可能转化为纤溶酶，发挥降解肿瘤细胞基底膜、细胞外基质成分的作用，继而与肿瘤细胞的侵袭、转移密切相关。目前，已证实uPA在宫颈癌、胰腺癌等肿瘤组织中过表达[9-10]。作为血管内皮生长因子家族的成员，VEGF为促进淋巴管再生的因子之一，是迄今人类发现的最具特异性的淋巴管生长刺激因子。临床病理学研究证实，VEGF具有诱导淋巴管生成、生长及介导肿瘤细胞播散与区域淋巴结转移的作用[11]。IGF-1属于生长调节素的一种，也是有丝分裂促进因子，对细胞周期运行与增加mRNA表达有促进作用[12]；此外，IGF-1可通过丝裂原激活蛋白激酶等通路抑制细胞凋亡，从而促进肿瘤细胞增殖、转移；研究显示[13]，血清IGF-1含量异常增高者结肠癌等肿瘤的发病率可增加数倍；罗昭强等[14]的前期研究表明血清IGF-1水平升高可能提示肾功能受损。本研究证实与OPN相比，RLRN治疗有助于改善肾肿瘤患者术后uPA、VEGF和IGF-1水平，推测原因为RLRN的开展可控制肾脏缺血，肿瘤清除彻底，对腹腔内器官影响小，可防止各脏器功能受到损伤和肿瘤遗留在腹腔中扩散传播的可能，对免疫功能及神经内分泌功能影响较小等。

综上所述，RLRN更有助于改善肾肿瘤患者血清皮质醇、uPA、VEGF和IGF-1等微观分子水平。