超声引导下连续腹横肌平面阻滞与持续硬膜外镇痛在剖宫产术后

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近年来世界卫生组织(WHO)的报告表明我国的剖宫产率呈现上升态势[1]，减轻产妇的术后疼痛，提高其生活质量乃至舒适度越来越受到重视[2]。剖宫产手术若无特殊情况，一般不采用全身麻醉，椎管内麻醉及术后椎管内镇痛因对产妇及新生儿影响较小而仍然作为首选[3]。CEA 是剖宫产术后较为理想的镇痛方式之一，具有镇痛效果好，降低术后应激反应，可控性强以及对呼吸循环系统影响小等优点[4]，但是在临床应用中发现它仍存在许多不良反应和不安全因素。近年来,将超声可视化技术应用于腹横肌平面(TAP)阻滞的新技术，为下腹部手术麻醉增添了新的选择[5]。此项技术在取得良好麻醉效果的同时，也极大的减轻了麻醉相关并发症，降低了麻醉风险。Gucev等于2008年采用超声引导下髂腹股沟入路双侧穿刺并留置导管行连续ATP阻滞用于剖宫产病人术后镇痛，在减少并发症的同时，取得了完善的镇痛效果[6]。Niraj等于2014年的研究也表明连续TAP阻滞在提供腹部手术术后镇痛方面的效果与持续硬膜外镇痛相当[7]。尽管这项技术简单实用，但国内并未广泛应用于临床，本研究的目的是比较在剖宫产术后镇痛中持续硬膜外镇痛方式与超声引导下连续ATP阻滞方式的疗效及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月～2017年10月入住我院产科的单胎孕妇120例，心功能Killip分级Ⅰ～Ⅱ级，麻醉ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级，自愿接受腰硬联合麻醉下剖宫产手术及术后安置镇痛泵。产妇随机由计算机分成TAP组与CEA组各60例。排除标准[8]：有严重心、肺、肝、肾及精神病史；发生麻醉意外；凝血功能异常；文化程度过低不能理解视觉模拟量表评分法(VAS)；过于肥胖体重指数较高(BMI>35kg/m2)麻醉穿刺困难；脊柱畸形等不适合采取腰硬联合麻醉及术后镇痛者。经过比较产妇的基本情况未见明显差异(P>0.05)见表1。

表1 两组产妇基本情况比较(±s，n=120例)

1.2 方法[8,9]两组病例均未使用术前用药，禁食6h，禁饮2h，入室后开放上肢静脉通道，取左侧胸膝卧位。18G硬膜外穿刺针于L2～L3棘突间隙采用正中入路法垂直皮肤穿刺进针，出现落空感回抽无血后腰麻穿刺针刺破硬脊膜回抽见脑脊液后缓慢推注0.75%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司 批号1703010)1.5ml， 注药结束后拔出腰穿针，置入硬膜外导管4cm。腰硬联合阻滞麻醉平面控制在剑突以下。术中常规监测呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等指标。CEA组术毕将硬膜外导管连接一次性镇痛泵，镇痛药液为0.15%罗哌卡因+生理盐水共400ml，持续泵注速率为4ml/h,PCA剂量为3ml，锁定时间为1h，镇痛时间为48h。对照组(TAP组)术毕拔出硬膜外导管，于超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞。患者取平卧位，碘伏消毒铺巾，使用无菌腹腔镜塑料套包裹高频超声探测仪(SONATESTSiteScan240 频率7～14Hz)，定位第12肋缘与髂嵴之间腋中线处进行探测，当腹部肌肉出现清晰分层图像后采用18G硬膜外穿刺针在探头内侧上方2cm处对两侧腹横肌平面进行穿刺，观察局部麻醉药注入腹横筋膜处分离上抬腹内斜肌并下压腹横肌，将0.375%罗哌卡因以3mg/kg总量分别等量注入两侧腹横筋膜间隙内，注药结束后通过穿刺针于腹部两侧置入硬膜外导管，采用强生爱惜康非吸收(2-0)慕丝手术缝线将导管缝合于腹部皮肤并粘贴透明敷贴固定。为了与CEA组所使用罗哌卡因的总量和速度一致，TAP阻滞镇痛泵左右两侧的镇痛泵内分别配制0.15%罗哌卡因200ml，各泵分别以2ml/h的速度连续泵入，PCA剂量为3ml，锁定时间为1h，镇痛时间为48h。

1.3 观察指标 疼痛判定采用视觉模拟量表评分法(VAS)，0分判定为无痛，10分判定为剧烈疼痛。VAS≤3分判定为镇痛良好，VAS>4分判定为镇痛不全，使用辅助镇痛药杜冷丁50mg肌肉注射辅助镇痛并记录。为减少误差，镇痛泵药液由同一名麻醉护士配制，术后评估由不参与试验的其他麻醉医师完成。术后(2h，6h，12h，24h，36h，48h)运动及静息状态下VAS评分，产妇满意度评分采用视觉模拟量表评分法：(不满意为0分，极满意为10分)，48小时内杜冷丁使用率，镇痛相关并发症：术后低血压，恶心呕吐，下肢感觉运动障碍，尿潴留，皮肤瘙痒，嗜睡。

2 结 果

120例产妇均顺利完成本次试验无退出病例，未出现局麻药中毒、呼吸困难、循环不稳等严重术后麻醉并发症。

2.1VAS评分比较 48小时内，两组产妇术后VAS评分随着时间的推移，各时间点运动状态下VAS评分均高于静息状态，但两组运动及静息状态下的VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，各组产妇满意度评分无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇术后镇痛不同时间点(VAS)评分及满意度评分比较(±s，n=120)

2.2 辅助镇痛药物使用情况比较 48小时内由于镇痛不全杜冷丁使用率各组之间无差异(P>0.05)，见表3。

表3 48小时内辅助镇痛药物使用情况比较n(%)

2.3 镇痛相关并发症比较CEA组术后低血压发生率，恶心呕吐率，下肢感觉运动障碍发生率及尿潴留发生率明显高于TAP组(P<0.05)。皮肤瘙痒及嗜睡发生率两组无差别(P>0.05)。见表4。

表4 镇痛相关并发症比较n(%)

3 讨 论

近年来随着我国全面两孩政策的放开，高龄产妇及剖宫产孕妇数量快速增长，麻醉医师在为手术患者生命保驾护航的同时，开展术后镇痛提高患者术后生活舒适度和满意度也成了不可回避的问题。目前椎管内镇痛是国内外麻醉界公认的最有效可靠的镇痛方法，尤其是在剖宫产术后镇痛，极大的减轻了分娩疼痛，但是椎管内镇痛有其固有的缺陷，其技术含量较高，风险高，容易出现椎管内麻醉相关并发症及麻醉意外，寻找一种风险低效果确切的镇痛方法成为了一个新的课题。2001年爱尔兰的Raft首次描述了一种腹部区域神经阻滞技术即腹横肌平面阻滞。他将该神经阻滞技术应用于腹股沟斜疝手术，取得了良好的术中镇痛效果，可能是Raft当时仍采用盲探穿刺注药方式导致精确性不足，导致穿刺失败率较高[10]。McDonnell于2007年发表了盲探穿刺Petit三角行TAP阻滞用于术后镇痛的文章，并对以髂嵴腹外斜肌和背阔肌围成的这一三角形区域进行了详细的阐述[11]，伴随着超声可视化技术的进步，同年Hebbard等首次详细描述了超声引导下TAP阻滞技术[12]，结果极大的提升了穿刺的准确性，安全性和成功率。本次研究中，我们选择了在手术结束，椎管内麻醉仍然在发挥作用的时候行TAP阻滞，减轻了产妇穿刺时的不适。有报道[13]指出：TAP阻滞不但能阻滞腹横筋膜平面T7～L1脊神经前支，局麻药还可通过向椎旁间隙扩散发挥对脊神经根的阻滞作用，由于此次试验我们采取了在两侧腹部穿刺置管持续48小时连续TAP阻滞，使得镇痛效果更加平稳确切。48小时内两组产妇肌肉注射杜冷丁镇痛的次数逐渐下降与VAS疼痛评分数值的下降趋势保持了一致，也表明两组镇痛方式均起到了很好的镇痛作用，降低了阿片类镇痛药物用量，阿片类药物在镇痛的同时也带来了呼吸抑制这一危及生命的并发症[14]。国外也有报道表明TAP阻滞可减少阿片类药物的使用频率和剂量，降低了不良反应发生率[15]。

关于产妇镇痛相关并发症的比较，两组皮肤瘙痒及嗜睡发生率均较低无明显差别，这可能与两组产妇镇痛泵内均未添加麻醉性镇痛药有关，也可能与泵内局麻药浓度较低有关，Finnerty等研究表明使用低浓度高容量的镇痛药液可以提高安全系数降低镇痛相关并发症的发生率[16]。术后低血压，恶心呕吐CEA组明显高于TAP组，有报道术后采用椎管内镇痛方式患者的恶心呕吐发生率高达73.6%[17]，推测可能的原因是局麻药阻滞了交感神经节后纤维导致其支配区域的血管床扩张引起血容量不足血压下降，低血压引起大脑缺血缺氧累及呕吐中枢引发了恶心呕吐。由于TAP阻滞主要作用于腹壁等外周神经区域且无扩张血管功能，所以引起低血压呕吐较为少见。CEA组有18例病人出现了下肢不同程度的感觉运动障碍，42例病人出现了尿潴留，Hansen等研究也证实了椎管内镇痛尿潴留的可能性[18]，分析原因可能是局麻药可逆性地阻断腰骶段神经致使感觉运动神经功能受阻，使尿道括约肌收缩，膀胱逼尿肌松弛。而TAP阻滞作用范围有限，扩张血管及影响下肢感觉运动的作用亦有限。

本次试验显示TAP在提供良好术后运动镇痛的同时对双下肢的感觉运动功能影响较小。产妇孕产期间血液处于高凝状态，TAP可帮助产妇尽早下床活动，预防血栓性疾病的发生[19]，降低产褥期感染和应激反应发生率，缩短住院时间改善分娩预后[20]。然而也有报道[21]表明TAP阻滞相对于对照组优势并不明显，分析包括多方面的原因如：研究对象差异过大，患者过于肥胖，不同的医生手术方式有差异，产妇早期下床活动以及哺乳可影响连续性腹横肌平面阻滞导管的位置，从而影响镇痛效果。这可能是该方法临床应用受限的主要原因。

综上所述，由于本次试验难度较大，采集的样本数量有限，研究结果表明，在小样本的临床试验中，超声引导下连续腹横肌平面阻滞(TAP)与持续硬膜外镇痛(CEA)在剖宫产术后镇痛中均有确切的疗效，但相较于传统的硬膜外镇痛而言它的不良反应发生率更低，提供等效镇痛的同时，最大程度的降低了术后镇痛并发症。