直接动脉取栓和静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗急性大动脉闭塞性脑梗死疗效分析

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急性大动脉闭塞性脑梗死患者的发病率与病死率逐年增加[1]，存活者往往遗留不同程度的残疾，严重影响患者的生活质量。在脑梗死急性期，迅速恢复缺血脑组织的血流灌注，即血管再通，对良好预后起着决定性作用[2]。直接动脉取栓和静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗是临床上广泛应用的血管再通技术[3, 4]。但两种治疗方法疗效差异如何尚不明确。本篇通过观察66例急性大动脉闭塞性脑梗死患者分别应用直接动脉取栓或静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗前后相关指标的变化，比较急性脑梗死患者直接动脉取栓和静脉溶栓后桥接动脉取栓的有有效性及安全性。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2016年1月至2017年12月在重庆市垫江县人民医院神经科接受治疗的66例急性大动脉闭塞性脑梗死患者病历资料。其中男性患者45例，女性患者21例，年龄45～78岁，平均(62.44±9.32)岁。按照治疗方法的不同，分为直接动脉取栓组 (26例) 和静脉溶栓后桥接动脉取栓组 (40 例)，直接动脉取栓组男17例，女9例，平均(64.65±9.67)岁；静脉溶栓后桥接动脉取栓组男28例，女12例，平均(61.00±8.91)岁；两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等差异无统计学意义等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组危险因素比较

入选标准：1.所有患者符合临床诊断急性非心源性缺血性卒中，NIHSS评分>8分，持续30min以上；2.年龄<80岁；3.机械取栓组发病前循环 6h内到达医院的患者，行静脉溶栓时间为症状出现后4.5 小时内；4.排除脑出血或其他明显的颅内疾病；5.患者或家属已签署知情同意书。

排除标准: 1.血压及血糖控制不良；2.对造影剂过敏者；3.有出血性脑血管病史者；4.凝血功能障碍；5.重要脏器功能障碍或衰竭；6.患者或家属未签署知情同意书。

1.2 研究方法及观查指标 直接动脉取栓组：采用支架取栓，在DSA操作完成后，以0.965mm超滑导丝尽可能将指引导管置于离病变位置较近的目标血管以利增强支撑，指引导管到位后撤出导丝，以0.356微导丝及取栓微导管在路图下通过闭塞段血管，造影确认微导管位于闭塞病变以远的真腔内。排气后将支架自Y型阀置入并于透视下送抵微导管头端。再次造影明确闭塞近端的具体位置后，缓慢回撤微导管至支架完全打开。再次造影观察评估闭塞再通及远端再灌注情况。

静脉溶栓后桥接动脉取栓组：对于明确诊断发病≤4.5h的颅内大动脉急性闭塞患者，若无明显静脉溶栓禁忌证，首先给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 静脉溶栓治疗，剂量为 0.9mg/kg。然后行全脑DSA评估血管再通情况。采用局部麻醉或全麻。采用支架取栓术。术后拔出动脉鞘，局部封堵器封堵穿刺点。术后24h复查头部CT， 若无出血，开始给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，qd治疗。

调查对比两组66例患者治疗后血管再通率、术后病死率、再出血风险以及治疗前后早期神经功能恶化(earlyneurologicaldeterioration，END)，及应用Rankin量表(mRS)评价术后3个月预后。END定义为患者入院后进行NIHSS评分、并连续评估3d，期间NIHSS最高分较入院时增加≥2分。对END及mRS等指标进行统计学分析，对急性脑梗死患者直接动脉取栓和静脉溶栓后桥接动脉取栓的有效性及安全性进行评价。

2 结 果

2.1 有效性: 两种治疗方法均能有效的进行血管再通，两组血管再通率及END比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。静脉溶栓后桥接动脉取栓组术后3个月mRS评分(1.90±1.46)明显低于直接动脉取栓组(2.73±1.78)，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 安全性:两种治疗方法术后24h颅内出血率及术后3个月死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组有效性和安全性比较

3 讨 论

早期提高脑梗死患者血管再通率和有效血流灌注可明显改善预后。本研究显示，对急性大动脉闭塞性脑梗死患者，直接动脉取栓和静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗均能快速有效地恢复血流，并改善患者预后。两组血管再通率分别高达73.07%和72.50%。术后3个月随访两组病死率分别为3.84%和5.00%。治疗后24h内常规头部CT检查，直接动脉取栓组发现颅内出血3例( 11.54% ) ，静脉溶栓后桥接动脉取栓组发现颅内出血6例( 15.00% )。说明大动脉闭塞性卒中采用直接动脉取栓和静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗均显著提高血管再通率，明显改善远期预后，且并不增加颅内出血率及病死率，这与陈荣华等[5]和何子骏等[6]研究结果相符。

此外,本研究表明，静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗与直接动脉取栓组相比，可明显改善急性大动脉闭塞性脑卒中患者预后，且没有增加出血风险。颅内大动脉急性闭塞后，会引起远端血流速度下降，使局部产生血流动力学障碍，导致微小动脉内产生新的栓子，进一步减少脑血流灌注[7]，同时，使用支架取栓的过程中，可能导致血栓被网状支架切割，导致微小栓子脱落，产生新的栓塞[8]。与直接动脉取栓相比，静脉使用rt-PA通过激活纤溶酶原，溶解上述两个过程中产生的微小血栓，改善脑灌注；使用rt-PA还能诱导纤维蛋白降解导致血栓容易从血管壁脱离[9]，减少取栓时间，缩短恢复有效血流灌注的时间；静脉溶栓可以再通一些动脉取栓设施到达不了的微血管，从而更加有效的改善脑血流灌注。

虽然静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗有不少优点，但也有一些潜在性的缺点和局限：静脉溶栓的治疗时间窗较窄[10]，静脉溶栓后限制抗血小板药物及肝素的使用，预先静脉溶栓会增加医疗费用，在一些地区，静脉溶栓会延迟机械取栓的时间。因此，在以后的临床应用中，仍要考虑个体化因素，主张个体化治疗策略。

综上所述，直接动脉取栓和静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗对急性脑梗死都死有效的，静脉溶栓后桥接动脉取栓治疗与直接动脉取栓组相比，可降低急性缺血性脑卒中在三个月内的死亡率，且没有增加术后死亡及出血风险。然而，本研究是基于临床的回顾性分析研究，缺乏干预以及对照实验，而且本研究样本量较小，存在一定的局限性，因此还须大样本研究支持。