右美托咪啶联合布托啡诺对结肠癌患者术后拔管应激反应的影响

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在气管插管全麻下行结肠癌根治手术。气管导管对气管刺激剧烈，提高心血管对儿茶酚胺的敏感性，使血浆儿茶酚胺分泌增加，导致心率、血压等剧烈波动，增高围苏醒期意外的发生率[1]。因此恰当的手段抑制全麻患者术后气管拔管应激反应有重要的临床意义。右美托咪啶是高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有一定程度的镇静、镇痛作用，Bindu、Yu等[2-3]研究表明，术中使用此药可使拔管更平稳。布托啡诺及其主要代谢产物对u-受体则具激动和拮抗双重作用，对k-阿片肽受体具有激动作用。作用与喷他佐辛相似。可缓解中度和重度的疼痛。而布托啡诺静脉推注联合右美托咪定静脉持续泵注在术中的应用，对于减轻全麻术后气管拔管时的应激反应效果如何，报道甚少。该研究拟评价布托啡诺静脉推注联合右美托咪啶静脉泵注在术中应用对全麻患者术后气管拔管应激反应的影响。

1 资料和方法

1.1 资料 本次研究已与患者及其家属充分沟通，签署知情同意书。也得到本院医学伦理委员会批准。随机选取结肠癌患者120例，ASA分级2或Ⅲ级，年龄35-65岁，性别不限，体重40-75kg，拟在全麻下行开腹结肠癌根治术。患者无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病，肝、肾功能及凝血功能未见特殊异常，气道M氏分级1-2级。随机将120例患者分为4组(n=30)：对照组、右美托咪定静脉泵注组、布托啡诺静脉推注组、右美托咪定静脉泵注联合布托啡诺静脉推注组。

1.2 方法 患者进入手术室，监测血压和氧饱和度SpO2、心电图(ECG)，连接Bis及体温监测，局麻下行桡动脉穿刺，监测有创血压(ART)。男性选择7.5#气管导管，女性选择7.0#气管导管。全麻诱导，静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，罗库溴铵0.8mg/kg，丙泊酚2.0mg/kg，行气管插管，容量模式通气，潮气量6-8ml/kg，频率12次/min，氧流量2L/min，吸呼比1:2，PETCO2控制在30-40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中维持：采用静吸复合麻醉，七氟烷浓度2%-3%，间断使用罗库溴铵0.2-0.3mg/kg静脉推注，瑞芬太尼8-10ug/kg。右美托咪啶组手术结束前45分钟开始泵注右美托咪啶(江苏恒瑞医药股份有限公司2mL：200ug)0.4ug/kg15分钟内泵完；布托啡诺静脉推注组，在手术结束前45分钟取酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司1mL:1mg)1mg静脉推注，15s推完；联合组，手术结束前45分钟开始泵注右美托咪啶0.4ug/kg15分钟内泵完，同时给予布托啡诺注射液注射液1mg静脉推注；对照组，手术结束前45分钟给予等量生理盐水滴注。术毕呼吸恢复给予静脉注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松，待意识、呼吸恢复满意，拔除气管导管。

1.3 观察指标 分别于手术结束时(T0)、气管导管拔管前(T1)、气管导管拔管后5min(T2)及气管导管拔管后10min(T3)，即刻采集静脉血2mL,采用高效液相色谱法(HPLC)检测血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素水平，并记录各即刻点的HR，MAP和BP。并对拔管过程中呛咳轻重程度进行评价，0级，没有呛咳；1级，轻微单次呛咳；2级，中度多次呛咳，持续时间<5s；3级，严重多次呛咳，持续时间>5s 。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料用x±s表示，以正态分布的资料采取单因素方差分析，重复测量资料则应用重复测量方差分析比较组内差异，计数资料比较应用x2检验。若有差异再使用Fisher精确概率法做两两比较。p<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组患者一般情况，手术时间，气管拔管时间比较，其结果无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者一般情况、手术时间、气管拨管时间比较

2.2研究表明，与对照组相比，静脉泵注右美托咪啶组、静脉推注布托啡诺组及联合治疗组患者呛咳轻重程度降低(P<0.05)；与右美托咪啶组和布托啡诺组比较，联合治疗组呛咳轻重程度降低(P<0.05)；右美托咪啶组和布托啡诺组之间无统计学差异，见表2。

2.3各组患者各时间点MAP和HR，儿茶酚胺水平情况，见表3。

表2 各组患者呛咳程度比较(n=30)

表3 各组患者各时间点MAP、HR、肾上腺素及去甲肾上腺素情况

3 讨 论

全麻苏醒期拔出患者的气管拔管是全麻的关键性步骤，患者拔管的经典标准包括意识、肌力、潮气量恢复，同时循环稳定，氧饱和度正常。拔管常会诱发患者血流动力学波动等强烈的应激，是全身麻醉最常见的问题，若处理不当会增加围术期风险，甚至可引起心脑血管意外等严重后果。而拔管时，因为常规停用麻醉药，容易发生术后疼痛，引发恢复期躁动，引发应激。本研究在术中给予小剂量右美托咪啶，关腹前45分钟给予布托啡诺，观察它们对围拔管期的影响。结果提示拔管期可导致患者HR、血压升高等应激反应。有学者为抑制拔管期的HR、血压升高，在临拔出气管导管时使用血管活性药物艾司洛尔、尼卡地平[4-5]，但此类药物使用不当可致严重低血压和心动过缓，并且无镇痛镇静作用。右美托咪啶能激动a肾上腺素能受，它对蓝斑核a受体也有激动作用并产生类似非动睡眠的镇静状态，以及阵痛效应，常在临床麻醉中和ICU带管病人中广泛使用[6]。Hall等[7]和Venn等[8]的研究发现，右美托咪啶的半衰期较长, 但对呼吸的影响很小, 停用后不久即能拔管。尹青梅等[9]研究提示，右美托咪啶能显著增强患者对DLT的耐受性。布托啡诺为混合型阿片受体激动拮抗剂，通过对中枢κ受体激动和μ受体拮抗而产生镇痛作用，效价约为吗啡的3.5～7倍，对呼吸影响较小。本次研究对象均为中轻年患者，右美托咪啶联合布托啡诺对老年和小儿患者的拔管应激反应有无明显影响，还需进一步研究。

我们的研究结果表明，T1时对照组、右美托咪啶组和布托啡诺静脉推注组患者的MAP、HR、儿茶酚按激素水平较T0时升高明显，而联合组MAP和HR变化甚微，血浆儿茶酚胺水平升高，与对照组比较，明显降低。其中，联合治疗组降低最明显。T2时右美托咪啶组，布托啡诺组和联合治疗组的MAP、HR、血浆儿茶酚按水平较T0时无显著变化，表明右美托咪啶和布托啡诺均可降低气管拔管围术期的应激反应，且二者联合应用效果更好。右美托咪啶组，布托啡诺组及联合治疗组拔管呛咳程度均低于对照组，其中联合治疗组拔管呛咳程度最低，由此表明，二者联合效果最佳。

综上，右美托咪啶联合布托啡诺能在一定程度上抑制拔管时的应激反应，减少血流动力学波动。