纳米银敷料在慢性伤口治疗中的应用探讨

2019-03-07胡昌盛

顺德职业技术学院学报 2019年1期

胡昌盛

（黄冈职业技术学院，湖北黄冈 438002）

情况复杂，无法在相应的时间内愈合的伤口被定为慢性伤口，这类伤口愈合期长，容易感染，而且因为细菌在伤口表面生成膜而难以痊愈。这类慢性伤口基本分为以下几种类型：静脉溃疡（全称下肢静脉溃疡）、外伤难愈（全称外伤感染难愈）、足溃疡（糖尿病足溃疡）、压疮以及切口难愈（全称手术后伤口感染）等。被细菌感染的慢性伤口并没有明显的症状，伤口所感的细菌也不止一种，且细菌对抗生素有一定的抵抗性，因此慢性伤口很难完全愈合。纳米银敷料是一种广谱抗菌敷料，颗粒大小为60～100 nm，由纳米技术绿色合成，其敷料载体为亲水前卫、纱布和泡沫等。相关研究表面，作用于体外的银虽然可以抑制细菌但也存在毒性，因此可能会减缓伤口的愈合速度。用于治疗慢性伤口的纳米银敷料经过临床证明，在抑制细菌生长和细菌膜出现方面效果明显，连续使用28～56天后伤口愈合时间缩短且情况正常。不过，系统分析表示目前的研究数据不足以支撑银敷料在长期使用（不少于14天）中安全且有效，数据样本量还需增加。对于临床工作而言，治愈多种抗生素都无效的慢性伤口的最大挑战是时间，因为需经过1～2个月甚至是更长的时间银敷料的效用才能体现出来。为了研究银敷料的效用和安全性，针对在2013年6月到2015年10月之间的169例慢性伤口患者进行了为期64天的干预研究。

1 研究对象与方法

1.1 对象

对象标准：年龄在18岁以上；患有足溃疡、切口难愈、压疮、静脉溃疡以及外伤难愈当中的一项；不愈的伤口带有脓液；血常规与肝功能在干预前正常，例如糖尿病患者在14天内血糖控制无异常情况。排除标准：正在使用抗生素治疗的慢性伤口症状急性出血或者感染的患者；患有先天性镰状细胞性溃疡；伤口为原发性或者具有癌性转移特征的患者，因自身免疫疾病而导致的伤口或者皮肤病的患者；身体存在器官衰竭情况的患者；下肢动脉疾病导致的溃疡；原因未明的特发性自身免疫者或服用激素者；贫血或者水肿性营养不良；接受抗肿瘤治疗或palliative care的肿瘤患者；症状性骨髓炎以及症状性器官皮肤瘘（例如肠瘘、胃瘘等）。剔除准则：未赴约或者想提前离开者；干预时间小于7天；干预期间出现过敏症状者；白细胞增多、体温升高需抗生素治疗者；干预期间因为服用药物、饮食引起血常规或者肾功能异常者。本组慢性伤口研究对象有180位，不合格者有三位：干预10天后，1例Ⅲ期压疮患者因饮食问题需住院治疗，干预3～5天后，2例Ⅳ期压疮患者因交通不便而退出。合格的169名患者都完成了研究，其中女性为55例，男性为115例，年龄区间在18～91岁，平均年龄为48岁。伤口持续时间区间为29天～2 200天，平均时间为46天。其中，静脉溃疡17例、切口感染60例、足溃疡12例，外伤45例，ⅢⅣ期压疮33例。所有患者都曾使用过4种以内的抗生素。病患身体健康情况：54人患有高血压，2人患有慢性气管炎，24人患有糖尿病，20人患有脑卒中后痴呆，29人曾患静脉曲张，12人因脊髓损伤或者病变而截瘫，12人患有冠心病。

1.2 方法

1）伤口评估。

研究过程中，专业人员要对参与研究的病患进行评估，包括测量伤口面积、观察伤口以及伤口四周的皮肤情况、记录渗液量等，并将情况及时告知与患者及其家属。伤口评估结果会及时录入指定的初诊评估单和跟踪记录单中。提取伤口分泌物的方法：清洗伤口3次（生理盐水），用无菌棉棒涂抹伤口的分泌物（z字型从一端涂抹到另一端）后放入试管，而后送入微生物室培养伤口细菌。

2）伤口处理。

根据风险整合管理模式，研究相关人员应提前评估出病患伤口的风险情况并制定出相应的应对方案［1］，而后在最大限度保护患者权益、公平、无危害的前提下提出申请，待得到医院伦理委员会的批准后向病患说明情况，包括研究目的、方式、风险和利益，病患同意后方可实施研究方案。根据评估方案，研究对应人员要依照局部湿性治疗结合全身整体干预的原则对病患的伤口进行清理，清理方法包括机械清创结合保守性锐器清创和生理盐水清洗。伤口腐肉、分泌物清理完毕后用抑制细菌生长的纳米银敷料填充或者覆盖，一日一换直到伤口愈合或者研究结束。假如伤口无法愈合，研究人员需更换方法和敷料并依据湿性愈合原则对其进行治疗。

3）其他措施。

研究过程中，每周要对患者的身体情况进行评估，包括原发病情况、健康情况、营养摄入情况，而后再根据患者的身高体重、消化排泄功能情况、伤口具体情况以及细菌培养数据制定相应的营养食谱。患者活动计划要以其实际活动能力和自理能力为基础［2］，计划执行时需给予引导。评估每周一次，若有情况及时调整。

4）评价方法。

一是可行性评价方法：患者的配合性和脱落率成反比，若脱落率低则表示方案是可行的。

二是安全性评价方法：干预开始后，病患的血常规和肝肾功能要在第14天、28天和64天进行检查；更换银敷料时动态监测伤口愈合情况和皮肤情况，若存在不良反应立即停止现行治疗方式，启动不良处于方案并填写相关报告。

三是有效性评价方法：伤口分泌物需在干预前和干预后的四个时间点（第7天、14天、28天和64天）进行取样培养，用于观测病原菌阳性率并记录伤口面积的变化、愈合时间和治愈概率。其中，病原菌阳性率可由病原菌培养后的例数除以入选总例数再乘以百分率，而治愈概率的计算方法为治愈伤口例数除以入选伤口的例数再乘以百分率。

5）统计学分析。

研究统计分析的软件为SPSS16.0。计量正太分布资料的表示数值为标准差和均数，用单因素方差来分析多组间的差异，假如差异存在研究意义，那么再选用SLD进行组与组之间的对比。中位数用以表示非正太分布计量资料。检验定性资料中各类别的组间率、百分率以及例数时要选用x2。重复测量各个类型的计算方法为广义估计类型，分析自变量的矩阵为不定型相关。若P＞0.05则统计学无意义。

2 结果

2.1 169例患者伤口治疗结果

此次参与研究的169例病患在干预后的四个阶段点进行了抽血检测，其血常规和肝肾功能都比较正常，临床观察局部情况一切正常。观察治疗期间，有1例高龄患者因心肺功能恶化而死亡，2例高龄患者因营养衰竭而死去。死去的4位患者年龄在74～90岁之间，均患有Ⅵ期压疮症状。

2.2 169例患者伤口细菌培养结果

干预治疗前，所有患者被检测出的病原菌有100例，种类有8种，其阳性率为66.89%。在这100例中，金黄色葡萄球菌占48例，铜绿假单胞菌为15例，大肠杆菌为14例，奇异变形杆菌为4例，凝固酶阴性葡萄球菌为8例，铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌两者兼在的有8例，诺卡氏菌和克雷伯氏菌都为1例，鲍曼氏不动菌和阴沟肠菌都为2例。

各类慢性伤口在干预治疗前后的数值变化见表1。数据测量分析选用GEE，不定型相关矩阵的自变量为干预时间和伤口类型［3］。计算结果时，干预时间的Wald x2=289.23，P＜0.001；伤口类型的Wald x2=23.13，P＜0.001；进而证明组间差异是有意义的。根据表一可得出，切口难愈和外伤难愈间的P=0.596，因此这两者之间无统计意义；干预前和干预后第7天间的P=0.986差异同样不具备统计学意义。其他类伤口差异以及细菌阳性率在干预前以及干预后不同时间点的差异都具有统计学意义（P＜0.001）。

表1 各类慢性伤口在干预前后数值变化例

2.3 类型不同的慢性伤口使用纳米银敷料的愈合情况

为期64天的干预治疗中，有99例在研究未结束的时候痊愈，最终痊愈的共146例，治愈率达87.86%。按照伤口类型分组［4］，其面积愈合情况见表2。根据GEE测量分析，伤口面积随着干预时间的增长而逐渐减少，干预后不同时间点伤口情况与干预前的差异都具有统计学意义。

表2 各类慢性伤口在干预前后伤口面积变化 cm2

3 讨论

3.1 难愈原因分析

慢性伤口难以愈合的主要原因是反复感染，本次干预中有33例Ⅲ、Ⅳ期压疮患者，其细菌阳性率为14.78%。国外压疮相关病死率为14.99%，而此次研究病死率为13.89%，数值很接近。这些研究结果还表明，慢性伤口中常见的细菌为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，这些病原菌98%都存在伤口痂皮中，是医院病人伤口感染的主要感染源。对我们而言，最大的困难是慢性伤口患者都曾使用过抗生素，伤口长期难以愈合，不易治疗。在此次研究中，有79.68%的人曾使用过2种以内的抗生素治疗慢性伤口，使用3种以上的患者占19.68%，这对伤口治疗非常不利。国际较为火热的研究点多为局部使用银敷料及方法，然而银敷料的种类和时间不确定，资料显示：使用的时间多为15～29天，也有其他时间标准，如55天和83天，这些研究没有详细评价银敷料的效用性和安全性。考虑到自费患者的消费能力，本研究选用比进口银敷料价格较低纱布纳米银敷料，动态监测药物抑菌情况，综合临床评估数据，争取两个月判断出纳米银敷料在局部连续使用中是否安全可行，是否能够抑制细菌生长，是否会引发不良反应。

3.2 病原菌分析

慢性伤口感染的识别过程非常繁琐、复杂，现阶段判定伤口感染病原菌的方法主要为细菌培养法。在此次研究中，169例患者共患有5种类型的慢性伤口疾病，干预前病原菌阳性率为68.01%，其数据同Garth博士等人对足溃疡、压疮以及静脉性溃疡检出的数据相近。以阳性率为标准，病原菌中的前三位由低到高排列依次为：大肠杆菌、铜绿假单胞细菌、黄金色葡萄球菌。各类伤口中的常见病原菌种类也存在差异性，除去都有金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌外，压疮、外伤难愈伤口、切口难愈伤口、静脉性溃疡、足溃疡等伤口中常见的细菌分别有：凝固酶阴性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠杆菌。

3.3 纳米银敷料效果分析

1）纳米银敷料可长期用于治疗。

在169例患者中，有5例患者中途逝去，而接受为期64天干预治疗的159例并未出现不良情况。本研究选用的是以凡士林纱布为载体的纳米银敷料，价格比同类进口敷料低2倍，让消费者易接受，愿意配合。该银敷料既可以填充伤口内部也可以覆盖伤口表面，保湿和引流效果都很好，在抑制细菌的同时可减少伤口渗液，符合湿性治疗与外科引流的标准。通过临床观察发现，患者在接受干预治疗8天后其伤口异味、渗液量以及疼痛红肿情况有所好转，在15～29天之间，多数患者的自理能力和活动能力都得到了提高，从而患者的配合性也得到了提高。综合分析国内外有关纳米银敷料的研究报告可证实，纳米银敷料在长期治疗慢性伤口方面是安全的［5］。

2）纳米银敷料长期使用可有效抑制细菌并促进伤口痊愈。

研究结果显示：长期使用纳米银敷料可抑制患者伤口处的细菌，如数据显示8天后有5类慢性伤口的细菌阳性率降低，治疗15～64天后细菌阳性率大大低于初诊时的细菌阳性率。研究结束后，细菌阳性率并没有转阴，这表示伤口处的细菌很难清除，尤其是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，这两种细菌可自我繁殖，能够在伤口处和组织中形成生物膜，不易清除，干预4周依旧呈现阳性。纳米银敷料需要一定的时间才能有效抑制细菌增长，最少要连续使用15天，时间再长一些效果更好。从表2、表3的数据中可看出，伤口在干预了29天和64天后，其面积减少很多。类型不同的伤口愈合时间的差异无统计对比的意义，而且此研究结果与其他针对纳米银和离子银敷料的研究结果有一定的相似性。此外，研究结果还显示，银敷料的效用会因为伤口类型的不同而呈现差异化［6］，例如它对足溃疡、静脉溃疡以及压疮的治疗效果要劣于对外伤感染、切口感染的治疗效果，这或许与银敷料抑菌能力以及伤口难愈原因相关［7］。临床要根据银敷料对不同伤口效用的差异性进行合理、科学的治疗和用药。