核电厂预防人因失误浅谈

贾雷，张立强

（大亚湾核电运营管理有限责任公司，广东 深圳 518000）

1 引言

核电厂是庞大且复杂的人机系统，人的可靠性对于核电厂的正常运营和核安全至关重要，如何减少人因失误及其后果已成为核电运营企业不得不面对的课题，核电厂需要从顶层设计预防人因失误的策略，形成纵深防御体系才能达到理想效果。预防人因失误策略包含人因失误理念、预防人因失误目标、人因管理机制、重大操作防人因、严重事故防人因、敏感设备防人因、专业人员防人因、减少和避免人因诱发因素等，它的建立可以指导核电厂人因管理工作重点和方向，并为人因绩效持续提升奠定管理基础。

图1 核电厂预防人因失误总体思路

2 人因失误理念

人因失误是正常的——人类的自然组成部分。人因失误还可能因管理和领导实践的冲突以及电站组织、程序和文化中的弱点而激发，并且不论电站设备如何高效运行，培训、监督和程序如何完善，不论履行其职责的工人、工程师或管理人员如何优秀，人因失误总是存在。因此，为了改善和维持电站对人因失误以及相关事件的抵抗力，非常有必要对人为活动进行深度防御。而建立相应的人因失误防御体系，首先就是要正确理解人因失误理念。正确的人因失误理念能够帮我们客观认识人因失误，特别是系统复杂、操作频繁、核安全敏感的核电厂更要重视人因失误理念的宣贯，并在人因管理中落实，人因失误理念主要有以下5个方面：①人是容易犯错的，即便是最优秀的人也会犯错误；②易出错情形是可预测的、可管理的及可预防的；③个人行为受组织管理和价值观影响；④人们主要根据领导、同事和下属的鼓励和心理强化获得高水平绩效；⑤应用过去所吸取的经验教训可避免将来的事件。

人因失误理念揭示了人因失误是客观存在的，严重的人因失误是可避免的，人因绩效也是可以提升的，它为核电厂成功预防人因失误指明了方向。核电厂的管理者理解并运用人因失误理论是非常重要的，因为企业文化和管理政策与管理者本身的理念是密切相关的，任何违背人因失误理论的管理必将导致适得其反的不利后果。

3 预防人因失误目标

核电厂高层要制定清晰的预防人因失误管理目标，管理目标应适应核电厂整体管理现状和未来发展方向，各单位和全体员工根据管理目标要求制定各自的分目标，并积极主动地设法实现这些目标。核电厂高层还应根据管理目标制定相应的激励与考核管理办法，以调动全体员工的积极性完成分目标和总目标。

4 人因管理机制

人因管理机制是核电厂人因管理的具体方法和制度，规范电厂人因管理相关的工作，保证相关资源的投入，人因管理机制包括以下内容：

①建立诚信透明文化，提倡人因事件透明、主动汇报人因异常；

②建立与预防人因失误管理目标相适应的人因事件分级制度；

③建立低门槛的经验反馈制度；

④建立事件调查与分析制度；

⑤建立人员行为规范研究与训练制度；

⑥建立人员行为奖惩与人因绩效制度；

⑦建立人因状态监督与趋势分析制度。

人因管理机制应符合人因失误理论客观规律，充分暴露已有的人因风险和特点，持续跟踪分析人因状态趋势，全面利用内外部经验反馈信息，有针对性及时防范潜在的人因风险。

5 重大操作防人因

核电厂预防人因失误是分层级的，需要投入更多的力量去预防对核安全、重大设备等有重要影响操作的人因失误，达到人因管理精准和高效要求。对于这类操作要以严防死守的态度强化防人因管理，例如，必须要求工前会、监护操作、使用程序、经验反馈、制定预案、工后会等，确保操作一次正确，而不至于造成无法逆转的后果。

6 严重事故防人因

纵观核电发展史上几次重大核事故，人因失误总是起着推波助澜的作用，因此核电厂严重事故下的防人因必须得到足够重视。严重事故情景尽管在培训中有针对性训练，但实际情况可能比培训场景复杂的多，叠加的人因失误可能会导致无法预知的后果。严重事故下至少应当考虑操纵员的干预操作、操纵员与外单位沟通协调、应急响应、放射性释放控制、严重事故下的决策等这些方面的人因失误预防，确保事故能够得到有效控制与缓解。

7 敏感设备防人因

核电厂中存在一些重要敏感设备，包括其辅助设备（如蒸发器给水调节阀、主泵电源系统、汽轮机保护系统、反应堆保护系统等），它们的状态良好与否决定着机组能否正常运行，保持这些设备良好的运行状态是核电厂日常运营管理中的重中之重，因此，针对这些设备需要专门建立相应的预防人因失误管理办法，避免人员误操作、误碰或经验不足导致的人因失误，从而威胁到核电厂的稳定运行。

8 专业人员防人因

核电厂系统、设备繁多，系统关联复杂，设备可靠性要求高，因此，核电厂配置了多种专业人员以维持核电厂长期正常运营，各专业由于从事工种的不同防人因失误特点也不尽相同，因此需要针对不同专业制定不同的防人因失误标准。根据人因失误特点，核电厂可以重点关注运行人员、机械维修人员、仪控维修人员、电气维修人员、服务人员、技术支持人员、工程改造人员的人因预防，并以这些专业人员工作特点开展相应的人员行为偏差研究和训练，开发简洁适用的防人因失误工具卡，强化正确工作行为，提高工作质量。

观察指导是核电厂防人因失误的良好实践，通过观察指导可以向工作人员传达正确的行为标准，纠正现场不规范的行为，了解现场工作人员行为状态，有利于防人因失误各种措施的真正落实。专业人员防人因失误应与观察指导结合开展，以提高规范人员行为成效。

9 减少和避免人因诱发因素

人的天然属性决定着其可靠性不是完美的，以人为本是人因管理的重要理念，减少和避免人因诱发因素，让工作人员处于良好的精神与情绪状态，在适宜的现场环境下，能够提高其工作质量，减少人员行为偏差。核电厂人因失误主要诱发因素有：节假日前后人员状态不佳、嘈杂的工作现场、复杂的管理规定、变更管理控制不完善、中断工作无标准的复检、重复性操作导致注意力下降、设备布局不符合人机功效学、程序结构及描述与注释不清晰等。项目负责人安排工作时，应关注人因诱发因素导致的可能人因失误，并在工作之前应设法避免或采取额外的预防措施。

10 结语

由于核电厂系统、设备复杂性，核安全的特殊性，核电厂预防人因失误，不是某个人某个专业就能解决的，需要全体员工掌握相关技能和知识，并配以足够的资源投入，才能取得理想结果。核电厂预防人因失误应从上层管理进行设计、规范方案和制定目标，成立体系化、层次化的预防人因失误立体管控网络，形成员工主动预防人因失误的氛围和文化。保护核安全，应遵循人因失误理念，从防人因的角度建立纵深防御体系。