J市家庭医生签约服务满意度聚类分析*

——杜 汋 孙华君 宁 杰 王延赏 骆 达 詹 引

推行家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进社会整体健康为目的，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务[1-2]，增强群众对医疗改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

2016年5月25日，国务院医改办等部门联合印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，对家庭医生签约服务的主体、内涵、收付费机制、激励机制、绩效考核和技术支撑进行了明确[3]。本轮医改为签约居民在就医、用药、转诊、医保等方面提供差异化服务，以建立更加有效的家庭医生团队激励政策，将优质医疗资源引向社区，为居民就近得到优质医疗服务提供便利。同年12月，J市开展了家庭医生服务签约试点工作。

表1调查对象基本情况

变量变量值频数(人)构成比(%)性别男83443.1女1 10156.9年龄(岁)<311115.831～1638.541～1879.751～36418.9>601 10357.2工作状态工作46427.2待业181.1上学352.0退休1 17168.5其他211.2患病情况高血压90855.8糖尿病42125.9冠心病24014.8高血脂18111.1骨关节病935.7慢性呼吸疾病654.0

表2社区居民满意度情况[n(%)]

满意度指标非常满意满意一般不满意非常不满意尊重体贴1 187(61.0)533(27.4)209(10.8)15(0.7)1(0.1)耐心倾听1 178(60.6)488(25.1)256(13.1)22(1.1)1(0.1)充分沟通1 189(61.1)459(23.6)270(13.9)26(1.3)1(0.1)讲解健康状况和治疗措施1 164(59.8)494(25.4)258(13.3)26(1.3)3(0.2)提供的治疗方案1 181(60.7)456(23.5)279(14.3)28(1.4)1(0.1)

为了解J市社区居民对家庭医生签约服务的满意度情况，对家庭医生签约服务的满意度情况进行问卷调查。采用二阶聚类分析的方法，对J市家庭医生签约服务的满意度进行分析评价，为家庭医生签约服务的进一步完善提供实证支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象与抽样方法

采用分层随机抽样的方法，首先将J市16个市辖区分为市内6区、环城4区和远郊3层，然后在每层中随机选取1个市辖区，最后从3个市辖区中的31个社区卫生服务中心中随机选取18个中心的2 000名社区居民作为调查对象，了解其对家庭医生签约服务的满意度情况。共发放调查问卷2 000份，回收有效问卷1 945份，回收率97.25%。

1.2 调查工具

采用自行设计的调查问卷进行调查。问卷由调查员询问调查对象，根据其回答完成问卷填写。问卷内容包括：(1)调查对象的一般情况。姓名、联系方式、性别、年龄、工作状态和患病情况等。(2)家庭医生签约服务满意度调查。尊重体贴、耐心倾听、充分沟通、讲解健康状况和治疗措施、提供的治疗方案、帮助了解健康问题、提升应对自身健康的能力、保持健康水平的能力、信赖程度、保密程度、转诊便利性和有效治疗常见病及慢性病等。

其中，尊重体贴、耐心倾听、充分沟通、讲解健康状况和治疗措施、提供的治疗方案5个满意度指标按照5级标度记录结果；帮助了解健康问题、提升应对健康、保持健康水平、信赖程度和保密程度5个满意度指标按照3级标度记录结果；转诊便利和有效治疗常见病及慢性病两个满意度指标按照二级标度记录结果。

对问卷中涉及满意度的12个条目进行信度分析，得到Cronbach's ɑ为0.894；使用KMO统计量与Bartlett's球形检验进行效度分析，得到KMO=0.897，Bartlett's球形检验值为14 766.353，P<0.001，表示可以进行因子分析，经计算各个条目的因子载荷均大于0.5。结果表明，该问卷具有较好的信度与效度。

1.3 统计学分析

采用EpiData3.1建立数据库并进行数据录入，采用SPSS24.0进行二阶聚类分析。二阶聚类分析分成两个步骤完成聚类，第一个步骤是预聚类，对记录进行初步的归类，第二个步骤是正式聚类，对初步聚类进行再聚类，确定最终的聚类方案和聚类的类别数量[4]。P<0.05表示具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 一般情况

调查对象基本情况，见表1。

表3社区居民满意度情况[n(%)]

满意度指标满意一般不满意帮助了解健康问题1 700(87.4)211(10.9)34(1.7)提升应对健康1 698(87.3)214(11.0)33(1.7)保持健康水平1 699(87.4)195(10.0)51(2.6)信赖程度1 452(74.7)471(24.2)22(1.1)保密程度1 399(71.9)527(27.1)19(1.0)

表4社区居民满意度情况[n(%)]

满意度指标满意不满意转诊便利1 854(95.3)91(4.7)有效治疗常见病及慢性病1 818(93.5)127(6.5)

表5聚类分析的中心

类别特征类中心第一类别第二类别第三类别尊重体贴4.803.504.69耐心倾听4.813.414.67充分沟通4.823.374.74讲解健康状况和治疗措施4.843.384.72提供的治疗方案4.813.384.78信赖程度2.962.202.92保密程度2.932.222.93帮助了解健康问题2.962.682.95提高应对自身健康的能力2.952.702.94保持健康水平2.952.672.90有效治疗常见病及慢性病1.951.821.95转诊服务1.871.851.94

2.2 社区居民满意度情况

社区居民满意度情况见表2～4。

2.3 二阶聚类分析结果和各类别的特征

按照调查对象的工作状态和满意度调查的12个指标，将1 945名社区居民进行分类。其中，对236例数据存在缺失的社区居民予以排除；第一类别912例，占53.4%；第二类别369例，占21.6%；第三类别385例，占22.5%；离群值聚类43例，占2.5%。聚类分析的中心见表5。

第一类别(满意度普遍较高的退休老年人群)共912例，占组合的53.4%。此类别的特征是：退休人员比例较高，60岁以上的比例较高，对尊重体贴、耐心倾听、充分沟通、讲解健康状况和治疗措施、提供的治疗方案、信赖程度、保密程度、帮助了解健康问题、提升应对自身健康的能力、保持健康水平和有效治疗常见病及慢性病等方面满意度较高。

第二类别(满意度普遍较低的壮年劳动人群)共369例，占组合的21.6%。此类别的特征是：退休人员比例较高，51岁～60岁的比例较高，对各方面满意度均较低。

第三类别(满意度处于中间水平的青年劳动人群)共385例，占组合的22.5%。此类别的特征是：工作人员比例较高，41岁～50岁的比例较高，对保密程度、有效治疗常见病及慢性病和转诊便利的满意度较高。

3 讨论

J市家庭医生服务签约试点工作开展以来，社区居民普遍反映良好，但也存在各方面满意度分布不均衡的问题。其中，社区居民对帮助了解健康问题、提升应对健康和保持健康水平等方面的满意度较高，对信赖程度和保密程度等方面的满意度较低。调查结果说明，本轮医改已取得了一定的成效，但尚有完善的空间。这与北京市公立医院改革试点后，门诊患者对医院的满意度情况相类似[5]。

3.1 家庭医生签约服务满意度聚类分析

调查结果显示，家庭医生签约服务满意度与调查对象的年龄、工作状态和患病情况密切相关。通过二阶聚类分析，可以确定最佳类别数为3类。第一类别以退休的老年人为主要特征(60岁以上)，他们罹患高血压、糖尿病等慢性病的比例较高。一方面，这些人通常有长期用药需求，签约后在用药方面可以享受到医保报销比例提高等优惠政策，经济负担得以减轻；另一方面，相比其他类别的人群，这些人可以享受到更多的国家基本公共卫生服务和个性化健康管理服务，诸如每年一次的免费健康体检服务、高血压等慢性病患者的健康管理服务、中医体质辨识服务、特需上门服务等。因此，该类别人群对家庭医生签约服务各指标的满意度普遍较高。第二类别以壮年劳动人群为主要特征(51～60岁)，他们临近退休，面临着收入减少的焦虑。同时，随着年龄增长，他们的身体体质逐渐下降，明显或隐匿的各种疾病不断发生[6]，医疗保健需求逐渐增加，但针对此类别人群的家庭医生签约服务没有及时供给。另一方面，这些人仍处于工作状态，其所在工作单位往往将定期健康体检服务等作为员工福利，而这些服务比家庭医生所能提供的服务更为全面，在一定程度上挤占了家庭医生的服务空间。该类别人群对家庭医生签约服务实际享有不足，因而对家庭医生签约服务各指标的满意度普遍较低。第三类别以青年劳动人群为主要特征(41～50岁)，他们把精力主要投入在家庭和工作上，对自身健康状况关注较少。相比另两类别人群，他们的身体状况尚佳，对家庭医生签约服务需求较少，因而他们对家庭医生签约服务大部分指标的满意度处于中间水平。这与邓梦筑和耿仁文2013年在广州调查时得出的“第三类别人群的满意度最高，其次是第一类别人群，第二类别人群的满意度最低”结果略有不同[7]，这可能与地域差异有关。

3.2 健全双向转诊制度，提高签约居民满意度

双向转诊作为社区和大医院间联接的纽带，是分级诊疗制度的重要部分。但目前，由于缺少明确的转诊程序和转诊标准[8]，双向转诊在实际开展过程中存在一定困难；同时，由于信息系统发展滞后[9]，社区与大医院的诊疗信息无法共享，也削弱了双向转诊的效果。本次调查中，社区居民对转诊服务的满意度偏高，这可能是由于转诊服务开展较少，社区居民对转诊服务的感受不深，作答时存在一定的回忆偏倚导致。

3.3 家庭医生签约服务实现满意度的结果公平

内在社会优势或劣势水平各不相同的社会群体之间不应存在健康方面的一贯差异[10]，因此评估家庭医生签约服务的公平性是至关重要的。本次调查中，家庭医生签约服务满意度在性别分布上不存在显著差异，这与包曹歆、周莹和李晶等人2015年在北京调查时得出的结果相同[11]。这说明J市家庭医生签约服务在供给上对于不同性别人群不存在不公平现象。

4 对策建议

有关行政主管部门应根据人群特征和需求特征对社区居民进行分类，有针对性地制定家庭医生签约服务重点，以提高家庭医生签约服务的满意度[4]。针对第一类别人群，应侧重向其提供“长处方”、优先保障用药需求等基本医疗服务及配套医疗保险政策，在缓解其疾病困扰的同时，减轻其经济负担。但另一方面，也要避免因此陷入社会福利陷阱之中；针对第二类别人群，应设置适合该类别人群的签约服务项目，避免其处于“空档”状态。另一方面，也要支持社会办医，满足居民多层次、多样化的医疗服务需求；针对第三类别人群，应侧重提供健康教育等公共卫生服务，帮助其保持健康。