1981—2016年辽宁省肾综合征出血热特征分析

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肾综合征出血热(Hemorrhagic fever with renalsyndrome,HFRS)是一类具有相似临床表现(发热、出血和肾脏损害)的病毒性传染病的统称，主要包括流行性出血热和流行性肾病[1]。全球已有30多个国家报告，主要分布在欧亚大陆[2]。我国是HFRS最严重的国家，80年代中期年发病数最高，曾超过10万例，病死率3%～5%，有的地区高达10%[3]。辽宁省是全国肾综合征出血热的重疫区，2004年发病率为13.05/10万，居全国首位[4]。为了解辽宁省该病发病长期趋势及疫区的变迁规律，对辽宁省1981—2016年流行性出血热疫情资料进行分析。

1 材料与方法

疫情资料来源于辽宁省1981—2016年传染病统计报表和中国疾病预防控制信息系统，人口学资料来自于辽宁省统计年鉴；采用Excel2016和SPSS13.0软件进行图表和数据的统计处理，分析指标包括率及构成比等；ArcMap10.5软件用于绘制地区分布图。

2 结 果

2.1流行概况及趋势 1981—2016年辽宁省共报告HFRS病例60 338例，年平均发病率为4.16/10万，发病率波动在 0.86/10万～13.05/10万之间，报告死亡病例916例，年平均死亡率为0.06/10万，死亡率波动在0.01/10万～0.20/10万之间，病死率波动在0.30%～7.40%之间，年平均病死率为1.52%。

在1981—2016年间，辽宁省HFRS年发病率出现了3个明显的发病周期。第1个发病周期在1981—1990年期间，1985年出现高峰，发病率为9.80/10万；第2个发病周期在1991—2009年期间，于1999年、2002年和2004年出现3个依次增高峰值，发病率分别为8.54/10万、8.77/10万和13.05/10万；第3个发病周期在2010—2016年期间，峰值较低，出现在2014年，发病率为3.00/10万(见图1)。

图1 1981-2016年辽宁省出血热发病率变化趋势Fig.1 Incidence trends of HFRS in Liaoning province from 1981 to 2016

2.2季节分布规律 辽宁省HFRS呈现季节性变化特点，有2个峰，即秋冬峰(10—12月)和春夏峰(3—6月)。图2显示了辽宁省出血热流行秋冬峰与春夏峰发病例数占全年发病例数的比例变化趋势。每年发病例数绝大部分集中在秋冬峰和春夏峰。36年间，双峰期间病例数合计占80%以上的有11年，70%～80%的有18年，60%～70%的有6年。1981—1998年(除1985年和1993年之外)秋冬峰发病例数所占比例高于春夏峰，而1999—2016年(除2010年)春夏峰发病例数所占比例高于秋冬峰。

图2 1981—2016年辽宁省出血热流行秋冬峰与春夏峰发病例数占全年发病例数的比例趋势Fig.2 Proportions of HFRS cases in fall-winter epidemic peak and spring-autumn peak in Liaoning province from 1981 to 2016

2.3疫区变化 1981年疫区主要分布在辽宁省东部抚顺市的新宾满族自治县和清原满族自治县、本溪市的桓仁满族自治县及周边地区，辽宁中部沈阳市的辽中区和新民市、盘锦市的大洼县。在之后的几年，疫区逐渐向西部锦州市和葫芦岛市、南部丹东市扩散。至90年代中期，疫区基本稳定，主要分布在东部铁岭、抚顺、丹东山区，中部沈阳、本溪，西部锦州、葫芦岛地区。进入21世纪后，疫区进一步扩大，全省2/3以上的县区都有出血热病例报告。近十年来，中部地区报告病例数呈减少趋势，病例主要集中在西部地区的葫芦岛和锦州以及东部地区的铁岭和抚顺。1981—2016年辽宁省HFRS疫区变迁见图3。

图3 1981—2016年辽宁省出血热疫区变迁图Fig.3 Epidemic areas of HFRS change in Liaoning province from 1981 to 2016

2.4 人群分布

2.4.1性别分布 在36年的HFRS发病病例中，男性44 905例，女性15 433例，男女性别比为2.91∶1。男女性别比范围为1.89∶1～3.98∶1。

2.4.2年龄分布 各年龄组均有发病，其中15～39岁人群所占比例最高，为51.73%，其次为40～59岁人群，占37.03%，比例最低为15岁以下者，仅2.59%。此外，1990—2016年发病构成来看，65岁及以上人群发病人数比例呈逐年增长趋势，见图4。

图4 辽宁省1990-2016年HFRS病例的不同年龄组发病数构成比Fig.4 Age distribution of HFRS cases in Liaoning province from 1990 to 2016

按不同年龄组计算发病专率，结果显示发病率由高到低依次为：15～64岁年龄组(年平均发病率5.26/10万)、65岁及以上年龄组(年平均发病率2.27/10万)、0～14岁年龄组(年平均发病率0.68/10万)；其中15～64岁年龄组发病率高于全年龄组发病率，见图5。

图5 1990-2016年辽宁省HFRS病例的不同年龄组发病专率Fig.5 Age specific incidence rate of HFRS in Liaoning province from 1981 to 2016

2.4.3职业分布 以农民为主，其次为工人、家务及待业和学生。农民37 762例，占总发病人数的62.58%；工人7 120例，占11.80%；家务及待业5 126例，占8.50%；学生3 055例，占5.06%。1981—2016年，农民构成比范围为53.12%～71.86%，工人构成比范围4.38%～21.91%，家务及待业占1.98%～19.58%，学生所占比例1.74%～8.86%。

3 讨 论

流行性出血热1956年纳入法定传染病，1981年，我国首次成功分离到病毒，80年代全国流行性出血热流行，1985、1986年发病率(10.02/10万、11.08/10万)达高峰[5]，2006—2016年，全国肾综合征出血热病例数在8 745～15 098例，病死率在0.54%～1.31%之间波动[6]。辽宁省1957年报告首例病人[7]，从1981年至2016年的36年间，出现了3个流行周期，前2个发病周期高峰明显，分别为1985年和2004年，发病率分别为9.80/10万、13.05/10万，至2010年以后，我省HFRS发病率呈相对稳定态势，第3个发病周期发病率波动较小，在1.67/10万～3.00/10万之间。

HFRS在不同疫区类型的流行季节并不完全相同。家鼠型和姬鼠型的HFRS发病季节有明显差别，家鼠型的HFRS发病高峰季节一般在春夏之间(3—6月)，姬鼠型的发病高峰季节一般在秋冬之间(10月至次年1月)，二者的混合型疫区的流行季节具有两型HFRS的特点，两型HFRS中占优势一型的季节性表现较为明显。辽宁省为姬鼠型和家鼠型HRFS的混合疫区[8-10]，流行的季节性变化大致可以分为2个阶段。第1阶段：1981—1998年，除1985年和1993年之外，春夏峰与秋冬峰发病例数的比值维持在一个较低水平，比值<1，此阶段秋冬季节发病例数占全年发病例数的绝大部分。第2阶段：1999—2016年，除2010年，秋冬峰与春夏峰发病例数的比值小于1，此阶段春夏峰发病例数所占全年的比例更高。韩悦等[11]1991—2000年辽宁省出血热疫情分析中发现，过去我省家鼠型疫区只有葫芦岛和锦州地区，1999年在本溪县、台安县、朝阳的病人标本均为家鼠型血清型，说明家鼠型疫区不断扩大。本研究结果提示辽宁省的疫区类型可能从以姬鼠型为主的混合疫区向以家鼠型为主的混合型疫区演变，要得出确切结论，需依靠相关病原学和血清学的检验加以证实。

80年代初，HFRS疫区主要分布在辽宁省东部和中部，之后逐渐向西部和南部扩散。进入21世纪后，疫区扩大至全省2/3以上的县区，现主要集中在西部地区的葫芦岛、锦州以及东部地区的铁岭、抚顺地区。HFRS的发生和流行受疫源地自然景观中地形、水文、气候、土壤、植被、媒介动物诸因素的制约，而在特定的疫源地和地形条件下，气候因素是自然环境最主要的决定因素，与HFRS的发生和流行具有密切关系[12]。刘晓冬采用单因素Poisson面板数据分析方法对辽宁省2004—2010年HFRS发病率与气候因素进行分析发现，当月平均气温、当月平均相对湿度、滞后2个月的月累计降水量等因素的上升会降低HFRS发病率。鼠种分布、鼠密度和带病毒率是HFRS发病变动的主要影响因素[13]。辽宁省不同地区鼠密度和带病毒率差异较大，鼠带病毒率较高的沈阳、鞍山、丹东、锦州、营口、葫芦岛等地的人间病例相对较多，特别是葫芦岛市鼠带毒率逐年上升，人间疫情也逐年加重；辽阳、阜新等地鼠间未检出阳性样本，5年人间总病例数也仅为个位数，鼠带毒率分布与人间病例分布相一致[14]。吴静的长春市啮齿类动物的生态位模型显示，土地利用、降水量、相对湿度、温度、植被指数、海拔与啮齿类动物分布存在相关性[15]。因此，要更精确的解释疫区变迁的现象，需结合辽宁各地区历年的地形、水文、气候、土壤、植被、媒介动物等资料进行进一步的分析。

HFRS的发病以农民为主，城市与农村环境的差异导致鼠类分布的不均，农民与鼠的接触机会多于其他职业。从年龄分布来看，HFRS病例主要集中在青壮年和中年，在HFRS发病群体中，65岁及以上年龄组发病人数比例呈逐年增长趋势，但按不同年龄组计算发病专率结果显示发病人群主要集中在15～64岁年龄组。一方面由于辽宁省人口老龄化导致老年组的人口基数增长，青壮年外出务工的人数逐年递增而留守务农的人数下降，接触宿主的机会降低，而留在农村务农的中年人或老年人感染病毒的机会增加所致；另一方面辽宁省出血热疫苗接种目标人群为高发地区16～60岁组的人群，65岁以上年龄组并未覆盖，因此也没有受到疫苗的保护作用。

辽宁省是出血热防制工作的重点地区，上世纪80年代防控措以灭鼠为主，制定《辽宁省出血热监测方案》，开展人间、鼠间疫情监测，90年代末期提出为控制流行性出血热流行，首先要加大灭鼠力度，降低鼠密度，其次要在高危人群中推广使用疫苗。2004年开始，辽宁省采取了以疫苗接种为主的多项干预措施，HFRS发病率明显下降[16]。在今后的工作中，继续坚持贯彻“灭鼠与免疫并重”的总体防控策略，加强HFRS的监测工作，特别是鼠类的病原学检测，明确辽宁省HFRS疫区的演变，以实现对HFRS的有效控制。

利益冲突：无