大疱性硬化萎缩性苔藓一例

王 鑫 王朋敏 范志霞 张 晶 郭 培 常轶可 苗国英

硬化萎缩性苔藓(lichen sclerosus)又称为白色苔藓、白点病、硬斑病性扁平苔藓，是一种病因不明的炎症性皮肤疾病，皮损多表现为境界清楚的瓷白色硬化性丘疹和斑块[1]，晚期形成白色硬化萎缩性斑块，少数患者白斑基础上出现张力性水疱、大疱、血疱[2]。本文将对1例大疱性硬化萎缩性苔藓的发病机制、临床表现、病理、鉴别及治疗等方面进行国内外文献的复习及总结。

临床资料患者，男，25岁。左肋缘下发现硬化红斑1年，伴水疱1个月。患者1年前无明显诱因左侧肋缘下出现红枣大扁平丘疹及红斑，未予重视，随后面积逐渐增大、变硬、萎缩，皮损右侧边缘逐渐出现瓷白色斑块，1个月前白斑基础上出现数个水疱伴轻微疼痛。既往体健，无特殊病史，15个月前患者因劳作时撞击到左侧胸部，行胸部CT检查未见明显异常。无硬化萎缩性苔藓病史，否认家族史。体格检查：一般情况好，发育及营养状况良好，心、肺、腹及神经系统检查未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科情况：左侧肋缘下可见3 cm×6 cm的红色斑块，右侧边缘环绕0.9～1.3 cm宽的“羊皮纸样”萎缩性白斑，境界清楚，皮损中央分布着小黑头粉刺样毛囊角质栓，白斑边缘可见多处绿豆大的张力性水疱，尼氏征阴性(图1)。外阴及口腔部位未见类似皮损。实验室及辅助检查：血、尿常规，血沉、肝肾功能、抗双链DNA测定、抗核抗体、免疫五项等结果未见明显异常；真菌荧光检查均为阴性。皮损组织病理结果为表皮变薄，角化过度伴毛囊角栓；表皮下可见水疱形成，疱液内含有大量红细胞及纤维蛋白；真皮浅层均质化，深层血管周围炎表现，下方可见片状炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主(图2、3)；皮肤镜下的皮损可见表皮轻度萎缩，病灶中央有粉刺状开口及稀疏线性血管(图4)，皮损右侧边缘可见数个水疱(图5)；局部B超示皮肤层局限性增厚，回声均匀，较厚处约3.3 mm，未见明显血流信号，皮下肌层未见明显包块及积液(图6)。

图1 红色斑块，右侧边缘环绕0.9～1.3 cm宽的“羊皮纸样”萎缩性白斑，境界清楚，表面均匀分布的小黑头粉刺样毛囊角栓，白斑边缘出现水疱图2 表皮变薄，角化过度伴毛囊角栓；表皮下可见水疱形成，疱液内含有大量红细胞及纤维蛋白；真皮浅层均质化，深层血管周围炎表现，下方可见片状炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主(HE，×40)图3 疱液内含有大量红细胞及纤维蛋白(HE，×100)图4 皮损可见表皮轻度萎缩，淡黄色角栓及线状血管图5 皮损右侧白斑边缘可见散在的水疱分布图6 皮肤层局限性增厚，回声均匀，较厚处约3.3 mm，未见明显血流信号

诊断：大疱性硬化萎缩性苔藓。

治疗：本患者予以复方丙酸氯倍他索乳膏外用2次/日、他克莫司乳膏外用2次/日；复方甘草酸苷胶囊50 mg口服3次/日、薄芝片4粒口服3次/日，一周后复诊，外周水疱消退，局部变软，疼痛消失，现仍在随访中。

讨论硬化性苔藓是一种病因尚未明确的慢性炎症性皮肤黏膜疾病。好发于生殖器部位，同时也可发生于其他部位，多见于躯干上部、颈部、上背部、臀部、双侧乳房下及髋部，很少发生于面部、掌部、头部[3]。典型皮损为群集性瓷白色或象牙白色的粟粒大的扁平丘疹及斑块，境界清楚，扁平丘疹紧密排列、互不融合，部分损害中央凹陷，触之较硬，后期丘疹融合成界限清楚的白色硬化性斑块，呈现羊皮样萎缩现象，表面均匀分布的小黑头粉刺样毛囊角栓，四周绕以红晕，可见少许白斑基础上出现水疱、大疱或出血损伤。据统计本病男女患病比例约为1∶5～1∶10，可发生在任何年龄[4]。少数病例中生殖器及肛周的硬化萎缩性苔藓可以发展为鳞癌，而生殖器以外的一般不发生[5]。大疱性硬化性苔藓较为少见，从病理机制角度来讲可能由于表皮浅层明显水肿，真皮浅层毛细血管周围缺少胶原纤维的支撑，在局部受压及外力作用下形成水疱或血疱[6]。

本病发病原因不明，目前有以下几种假说：①免疫学说，患者中约20%的人具有至少一种免疫性疾病，如斑秃、白癜风、甲状腺疾病及永久性贫血[1，5]；②遗传因素，据文献报道一对女性同卵双胞胎同时存在硬化性苔藓，然而她们的母亲同时患有此类疾病[7]；③内分泌因素：本病多见于绝经期前后的妇女，女孩到青春期后可自愈。有报道女性患者血清双氢睾酮、雄烯二酮水平显著减轻，游离睾酮水平显著升高，而雌激素水平无改变[1]；④感染:多见于外阴及肛周硬化性苔藓，现阶段发现与博氏螺旋体DNA以及HPV16有密切的关系[8]；⑤代谢障碍：皮损中成纤维细胞合成较多的胶原、胶原酶减少，使皮损变硬；⑥此外可见于物理性的摩擦、局部外伤、放射治疗后等均可诱发本病[9]。患者既往体健，有外伤史，本例病变的发生是否与外伤相关，目前尚未明确。

生殖器外硬化萎缩性苔藓病理在早期主要为界面性皮炎，充分发展后主要表现为角化过度伴角栓，棘层萎缩伴基底细胞水肿，液化变性，表皮突消失，紧贴真皮表皮交界的真皮浅层胶原纤维明显水肿，真皮中部淋巴细胞浸润，水肿严重时可见表皮下水疱，内部含有大量的红细胞和纤维蛋白[1]。本病在不同疾病发展阶段表现出不同的皮肤镜下形态学特征：早期(<1.5年)以角栓的存在为主要表现；而在长期存在的皮损中，角栓结构可被胶原及纤维组织所代替而逐渐变为“茧”样结构，并在皮损表面出现萎缩改变[10]。

本病临床上应与萎缩性扁平苔藓、硬斑病、斑状萎缩、白癜风相鉴别之外，由于本例患者皮损伴有水疱，应进一步与大疱性类天疱疮、大疱性硬斑病、类天疱疮样扁平苔藓相鉴别。鉴别时除了根据病理组织细胞的表现不同外，皮肤镜的优点逐渐被人们认可，它不仅是一种非侵入诊断的工具，可用于色素沉着病变上，炎性皮肤病症中也越来越有意义。皮肤镜下线性血管结构为硬化萎缩性苔藓的诊断提供较高的价值；扁平苔藓多表现非Wickham纹分布区域丛状分布袢样血管结构，轻度迂曲；白癜风则多缺乏血管结构，或经外用药物及光疗后出现短分枝状血管结构[11]。大疱性类天疱疮好发于老年人，红斑或正常皮肤上有紧张性大疱，疱壁紧张，不容易破溃，病理改变为表皮下水疱，基底膜带有IgG线状沉积，血清中有抗基底膜带循环抗体[12]；硬斑病病理上无毛囊性角栓，无基底细胞液化变性，在真皮浅层仍有弹性纤维[13]，在超声上，硬斑病真皮层无回声带，而本例患者回声带为3.3 mm(>1.2 mm)[14]；本病例最需与大疱性硬斑病着重鉴别，后者在表皮、真皮的病理表现与硬化萎缩性苔藓相似，不同的是皮下脂肪间隔胶原纤维肿胀、粗大及均质化改变，附属器周围可见灶性淋巴细胞及浆细胞浸润[15]，再者根据临床特点与之鉴别。

本病可自然消退，特别是儿童和年轻女性。主要治疗为对症处理，缓解症状，减少刺激，预防感染。系统用药主要为维A酸类药物，抗生素、1，25-而羟维生素D3、雷公藤多苷等。外用药治疗的金标准为强效局部糖皮质激素(丙酸氯倍他索)、钙调神经磷酸酶抑制剂，维生素A和免疫抑制剂[16]。对于已发生癌变的或者有癌变倾向的病损，以及留有瘢痕导致美观及功能影响者，需行手术治疗。三线治疗为光疗及光动力[5]，5-氨基乙酰丙酸介导的光动力疗法(ALA-PDT)治疗该病已经获得了一定的有效性和安全性[17]。从本例看，系统用药联合超强效糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂可获得较好的效果，目前本例患者仍在随访。