冠状动脉旁路移植术后左乳内动脉-左前降支桥血管转归及影响因素分析
2019-03-07李嘉辉宋现涛左惠娟张文怡杨雪瑶
李嘉辉 宋现涛 左惠娟 张文怡 杨雪瑶
冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)后部分患者会出现心肌缺血症状复发。有研究显示,CABG术后1年和10年的心肌缺血复发率分别为17%和63%[1]。在CABG术后20年随访中,近40%患者需要再次接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)或CABG治疗,而且CABG术后再次行PCI的患者占全部PCI患者17.5%[2-3]。心肌缺血复发的主要原因之一在于桥血管病变[4],因此确定桥血管病变狭窄的影响因素并有效控制是CABG术后桥血管通畅的保障。目前,国内外对CABG术后桥血管转归及影响因素的研究结论不尽相同。本研究旨在对左乳内动脉-左前降支(left intramammary artery- left anterior descending,LIMA-LAD)桥血管的转归及影响因素进行初步探究。
1 对象与方法
1.1 研究对象
连续入选2002年11月至2016年12月北京安贞医院心内科因CABG术后胸闷、胸痛症状复发接受冠状动脉造影的患者共632例,其中男518例(82.0%),平均年龄(59.78±8.70)岁;再发心绞痛582例(92.1%),急性心肌梗死50例(7.9%)。根据狭窄程度,将LIMA-LAD桥血管狭窄≥50%的患者定为狭窄组(139例),LIMA-LAD桥血管狭窄<50%的患者定为非狭窄组(493例)。纳入标准:CABG术后以胸闷、胸痛为主要原因再次就诊并诊断为心绞痛、急性心肌梗死,完成冠状动脉及桥血管造影。排除标准:CABG未使用LIMA-LAD,本次入院未行LIMA-LAD造影,临床病历或冠状动脉造影资料不完整。
1.2 研究方法
回顾性分析入选患者临床特征以及LIMA-LAD桥血管病变特征。采用查阅医院住院及就诊记录的方法,收集患者基本资料、CABG术中基线资料、此次就诊临床资料、既往病史和实验室化验指标等,记录CABG手术时长、应用体外循环、术前LIMA直径和峰流速。根据CABG术前、术后冠状动脉造影结果记录原位LAD、LIMA-LAD桥血管狭窄程度和狭窄部位。LIMA-LAD桥血管狭窄部位分为体部和远端吻合口。
1.3 观察指标
分析患者CABG术前及术后再次就诊时的基本资料,心血管病相关危险因素(包括高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史等),血常规,血脂,以及CABG术后低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿酸(uric acid,UA)以及空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)控制达标情况;CABG术前、术后冠状动脉造影LAD、LIMA-LAD桥血管狭窄程度和狭窄部位。
1.4 统计学分析
2 结果
2.1 患者基线资料及CABG情况
所有患者CABG距离冠状动脉造影时间为1~192个月,平均(52.14±42.77)个月,共493例LIMALAD通畅,通畅率78.0%(493/632)。在CABG术后1年、5年、10年时 LIMA-LAD桥血管通畅分别为62例(就诊患者84例)、323例(就诊患者419例)、440例(就诊患者571例),通畅率分别为73.8%(62/84)、77.1%(323/419)、77.1%(440/571)。
两组患者年龄、性别、体重指数、高血压病、糖尿病、脑血管病、心律失常、血脂异常、既往心肌梗死、既往PCI史、体外循环、单纯CABG、CABG时长、术前LIMA直径及CABG术后吸烟情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05,表1)。狭窄组患者外周血管疾病比例 (2.9%比8.3%,P=0.025)、CABG距离造影时间[29.0(14.0,73.0)个月比 42.0(18.5,79.0)个月,P=0.041]、CABG术前LIMA峰流速 [64.60(54.75,80.00) cm/s比 70.00(58.35,84.10) cm/s , P=0.025] 均低于非狭窄组,而CABG术前LAD狭窄<75%的比例(22.3% 比 6.7%,P<0.001)显著大于非狭窄组,差异均有统计学意义(表1)。狭窄组患者LIMA-LAD桥血管体部狭窄接受造影距离CABG时间与远端吻合口狭窄患者比较[25.5(14.6,66.3)个月比33.0(14.0,81.5)个月,P=0.418],差异无统计学意义。
表1 两组患者基线资料和CABG手术情况比较
2.2 两组患者主要实验室指标情况比较(表2)
两组患者白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血肌酸酐、UA、FBG、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、LDL-C比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。设定LDL-C、UA以及FBG控制达标的标准分别为LDL-C<1.8 mmol/L、UA<360 μmol/L[5]、FBG<7.0 mmol/L[6],两组患者LDL-C、UA以及FBG控制达标的比例比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。
2.3 LIMA-LAD桥血管狭窄影响因素的logistic回归分析(表3)
logistic单因素分析显示,外周血管疾病(OR 0.327, 95%CI 0.115~0.928,P=0.036)和LAD狭窄<75%(OR 4.001, 95%CI 2.348~6.819,P<0.001)与LIMA-LAD桥血管狭窄相关。多因素分析采用logistic回归筛选自变量,根据现有文献报道以及单因素分析结果,纳入变量包括:肥胖、外周血管疾病、CABG术后戒烟、FBG<7.0 mmol/L、LDL-C<1.8 mmol/L、UA<360 μmol/L、CABG距离造影时间、术前LIMA峰流速、术前LAD狭窄<75%,结果显示CABG术前LAD狭窄<75%(OR 3.796, 95%CI 2.046~7.045, P<0.001)与术后LIMA-LAD桥血管狭窄存在相关性。
ROC曲线对LIMA-LAD桥血管狭窄的logistic回归模型预测价值进行评价,曲线下面积(AUC)为0.658 (95%CI 0.599~0.718, P<0.05),该模型预测能力有所欠缺(图1)。
图1 受试者工作特征曲线评价左乳内动脉-左前降支桥血管狭窄logistic回归模型的预测价值
表2 两组患者实验室检查结果比较
3 讨论
CABG是常用的冠状动脉血运重建方式之一,应用的桥血管材料包括乳内动脉、大隐静脉、小隐静脉、桡动脉及胃网膜动脉等,其中LIMA与LAD的吻合是最经典的搭配[7]。相比于静脉,乳内动脉管壁富含平滑肌,侧支血供充足,血管壁内皮功能保存良好[8]。此外,乳内动脉因管腔直径常可与冠状动脉LAD管径相匹配,较少发生血流动力学紊乱,而减弱剪切力引起的内皮损伤,进而减少血栓形成[9]。另有研究发现,乳内动脉内皮细胞间缝隙连接通透性较低,阻止了脂蛋白向内膜下层的沉积,进而抑制管腔内斑块的形成;内皮细胞还可通过低浓度的一氧化氮(NO)促进抗栓物质发挥作用,协助动脉良好适应桥血管血流变化[10-11]。
本研究发现,入选患者在CABG术后1年、5年和10年时LIMA-LAD桥血管通畅率分别为73.8%、77.1%和77.1% ,CABG术后平均随访(52.14±42.77)个月通畅率为78.0%。既往研究显示,CABG术后1年LIMA桥血管通畅率在90%~95%,术后5年和10年通畅率也可保持在90%以上[12],而本研究结果低于文献报道结果,考虑与桥血管狭窄定义范围不同有关。此外本研究中部分LIMA-LAD桥血管表现为“线样征”(String征),这部分LIMA-LAD桥血管可能没有真正的狭窄病变,但是受桥血管纤细和竞争血流双重影响暂时出现了管腔狭窄甚至“废用性闭塞”,日后当原位冠状动脉病变加重时桥血管血流可能重新恢复[13]。
表3 LIMA-LAD桥血管影响因素的logistic回归分析
通过对比两组患者基线及实验室指标发现,狭窄组患者CABG术后再次接受造影时间早于非狭窄组,因该组患者心肌缺血症状复发更早,导致就诊时间提前。进一步比较桥血管狭窄部位CABG术后再次造影时间发现,桥血管体部与远端吻合口造影时间差异无统计学意义。而既往研究显示,桥血管吻合口角度、吻合部位等手术因素容易在CABG早期发挥作用,造成桥血管吻合口病变[9];血管内膜增生、动脉粥样硬化以及竞争血流主要在中长期产生影响,表现为桥血管体部病变[14]。本研究结果并未得出该结论,可能与本研究样本量较小有关。
本研究中狭窄组患者外周血管疾病更少见,而CABG术前LAD狭窄<75%的比例较高,说明动脉粥样硬化程度可能较轻。此外狭窄组CABG术前LIMA峰流速较低,血流缓慢更易脂质沉积、血小板聚集,从而加速血管桥病变进展。两组患者在LDL-C、UA和FBG控制达标方面差异无统计学意义,但狭窄组LDL-C、FBG达标的比例均稍高于非狭窄组,这可能与两组患者应用调脂、降糖药物情况有关,需要进一步完善用药情况加以明确。
本研究中logistic回归分析未发现高血压病、FBG、血脂、UA和吸烟等冠心病危险因素与LIMALAD桥血管狭窄相关,这与胡晓鹏等[15]和李丽等[16]的研究结果相一致。但Raza等[17]研究发现糖尿病与LIMA桥血管早期通畅率相关。Harskamp等[18]则发现糖尿病是LIMA桥血管病变的保护因素。目前关于冠心病危险因素对LIMA桥血管病变影响的研究结果不甚一致,有待后续研究证实。
本研究的回归分析提示CABG术前LAD狭窄<75%与术后LIMA-LAD桥血管发生狭窄存在相关性,这与Sabik等[19]研究结果相一致,然而后者未发现LIMA-LAD桥血管通畅率急剧下降时对应的LAD狭窄程度。目前最常用的假说是竞争血流学说,即动脉桥因与原位血管竞争而血流减少,内皮张力下降,NO活性物质减少,血管内血栓形成的风险有所增加[20]。目前部分学者提出在CABG术前对冠状动脉进行功能学检查,为选择血运重建方式以及愈后评估提供指导。Botman等[21]发现,CABG术前通过冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)评估出的靶血管狭窄与术后1年时桥血管通畅率具有相关性,当血管桥吻合于CABG术前FFR存在病变意义的靶血管时,其术后通畅率是吻合于靶血管FFR无明显病变意义桥血管的3倍。Toth等[22]根据CABG术前有无FFR评估冠状动脉,将入选患者分为FFR评估组与无FFR评估组,通过CABG术后3年随访发现,FFR评估组的桥血管闭塞率比无FFR评估组低4倍,该结果证实了冠状动脉FFR在CABG术前评估血管的有效性。鉴于目前临床中CABG术前仍更多的以常规造影观察评估冠状动脉血管, Gaudino等[23]提倡术前对冠状动脉进行更有效的功能学评价,有助于提高术后桥血管的通畅率。
本研究主要有以下局限性: (1)本研究为单中心、回顾性研究,样本量较小,且患者冠状动脉病变程度仅由单纯冠状动脉造影肉眼观察得出,未行进一步功能学检查区分桥血管病变所致狭窄和竞争血流下的“废用性闭塞”,而且由于不明确靶血管具体狭窄程度,未能进一步明确导致LIMA-LAD桥血管狭窄时原位靶血管狭窄的程度;(2)本研究未能应用糖化血红蛋白评价CABG术后血糖控制达标与否,根据《中国住院患者血糖管理专家共识》[6]以FBG代替,在代表性上存在一定局限性;(3)本研究仅发现一项因素与LIMA-LAD桥血管预后相关,而桥血管吻合方式、部位和术后用药情况对桥血管预后也可能有影响,本研究未收集相关信息,可靠性受到削弱。
综上,冠心病传统危险因素以及CABG术时长等因素与CABG后LIMA-LAD桥血管狭窄无明显相关性。术前LAD靶血管狭窄程度将影响术后LIMALAD狭窄发生,故CABG术前评估靶血管的时候要充分考虑到靶血管狭窄程度对LIMA-LAD桥血管通畅性的影响。