APP下载

冠状动脉旁路移植术后左乳内动脉-左前降支桥血管转归及影响因素分析

2019-03-07李嘉辉宋现涛左惠娟张文怡杨雪瑶

中国介入心脏病学杂志 2019年2期
关键词:造影血流动脉

李嘉辉 宋现涛 左惠娟 张文怡 杨雪瑶

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)后部分患者会出现心肌缺血症状复发。有研究显示,CABG术后1年和10年的心肌缺血复发率分别为17%和63%[1]。在CABG术后20年随访中,近40%患者需要再次接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)或CABG治疗,而且CABG术后再次行PCI的患者占全部PCI患者17.5%[2-3]。心肌缺血复发的主要原因之一在于桥血管病变[4],因此确定桥血管病变狭窄的影响因素并有效控制是CABG术后桥血管通畅的保障。目前,国内外对CABG术后桥血管转归及影响因素的研究结论不尽相同。本研究旨在对左乳内动脉-左前降支(left intramammary artery- left anterior descending,LIMA-LAD)桥血管的转归及影响因素进行初步探究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2002年11月至2016年12月北京安贞医院心内科因CABG术后胸闷、胸痛症状复发接受冠状动脉造影的患者共632例,其中男518例(82.0%),平均年龄(59.78±8.70)岁;再发心绞痛582例(92.1%),急性心肌梗死50例(7.9%)。根据狭窄程度,将LIMA-LAD桥血管狭窄≥50%的患者定为狭窄组(139例),LIMA-LAD桥血管狭窄<50%的患者定为非狭窄组(493例)。纳入标准:CABG术后以胸闷、胸痛为主要原因再次就诊并诊断为心绞痛、急性心肌梗死,完成冠状动脉及桥血管造影。排除标准:CABG未使用LIMA-LAD,本次入院未行LIMA-LAD造影,临床病历或冠状动脉造影资料不完整。

1.2 研究方法

回顾性分析入选患者临床特征以及LIMA-LAD桥血管病变特征。采用查阅医院住院及就诊记录的方法,收集患者基本资料、CABG术中基线资料、此次就诊临床资料、既往病史和实验室化验指标等,记录CABG手术时长、应用体外循环、术前LIMA直径和峰流速。根据CABG术前、术后冠状动脉造影结果记录原位LAD、LIMA-LAD桥血管狭窄程度和狭窄部位。LIMA-LAD桥血管狭窄部位分为体部和远端吻合口。

1.3 观察指标

分析患者CABG术前及术后再次就诊时的基本资料,心血管病相关危险因素(包括高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟史等),血常规,血脂,以及CABG术后低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿酸(uric acid,UA)以及空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)控制达标情况;CABG术前、术后冠状动脉造影LAD、LIMA-LAD桥血管狭窄程度和狭窄部位。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者基线资料及CABG情况

所有患者CABG距离冠状动脉造影时间为1~192个月,平均(52.14±42.77)个月,共493例LIMALAD通畅,通畅率78.0%(493/632)。在CABG术后1年、5年、10年时 LIMA-LAD桥血管通畅分别为62例(就诊患者84例)、323例(就诊患者419例)、440例(就诊患者571例),通畅率分别为73.8%(62/84)、77.1%(323/419)、77.1%(440/571)。

两组患者年龄、性别、体重指数、高血压病、糖尿病、脑血管病、心律失常、血脂异常、既往心肌梗死、既往PCI史、体外循环、单纯CABG、CABG时长、术前LIMA直径及CABG术后吸烟情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05,表1)。狭窄组患者外周血管疾病比例 (2.9%比8.3%,P=0.025)、CABG距离造影时间[29.0(14.0,73.0)个月比 42.0(18.5,79.0)个月,P=0.041]、CABG术前LIMA峰流速 [64.60(54.75,80.00) cm/s比 70.00(58.35,84.10) cm/s , P=0.025] 均低于非狭窄组,而CABG术前LAD狭窄<75%的比例(22.3% 比 6.7%,P<0.001)显著大于非狭窄组,差异均有统计学意义(表1)。狭窄组患者LIMA-LAD桥血管体部狭窄接受造影距离CABG时间与远端吻合口狭窄患者比较[25.5(14.6,66.3)个月比33.0(14.0,81.5)个月,P=0.418],差异无统计学意义。

表1 两组患者基线资料和CABG手术情况比较

2.2 两组患者主要实验室指标情况比较(表2)

两组患者白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血肌酸酐、UA、FBG、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、LDL-C比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。设定LDL-C、UA以及FBG控制达标的标准分别为LDL-C<1.8 mmol/L、UA<360 μmol/L[5]、FBG<7.0 mmol/L[6],两组患者LDL-C、UA以及FBG控制达标的比例比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 LIMA-LAD桥血管狭窄影响因素的logistic回归分析(表3)

logistic单因素分析显示,外周血管疾病(OR 0.327, 95%CI 0.115~0.928,P=0.036)和LAD狭窄<75%(OR 4.001, 95%CI 2.348~6.819,P<0.001)与LIMA-LAD桥血管狭窄相关。多因素分析采用logistic回归筛选自变量,根据现有文献报道以及单因素分析结果,纳入变量包括:肥胖、外周血管疾病、CABG术后戒烟、FBG<7.0 mmol/L、LDL-C<1.8 mmol/L、UA<360 μmol/L、CABG距离造影时间、术前LIMA峰流速、术前LAD狭窄<75%,结果显示CABG术前LAD狭窄<75%(OR 3.796, 95%CI 2.046~7.045, P<0.001)与术后LIMA-LAD桥血管狭窄存在相关性。

ROC曲线对LIMA-LAD桥血管狭窄的logistic回归模型预测价值进行评价,曲线下面积(AUC)为0.658 (95%CI 0.599~0.718, P<0.05),该模型预测能力有所欠缺(图1)。

图1 受试者工作特征曲线评价左乳内动脉-左前降支桥血管狭窄logistic回归模型的预测价值

表2 两组患者实验室检查结果比较

3 讨论

CABG是常用的冠状动脉血运重建方式之一,应用的桥血管材料包括乳内动脉、大隐静脉、小隐静脉、桡动脉及胃网膜动脉等,其中LIMA与LAD的吻合是最经典的搭配[7]。相比于静脉,乳内动脉管壁富含平滑肌,侧支血供充足,血管壁内皮功能保存良好[8]。此外,乳内动脉因管腔直径常可与冠状动脉LAD管径相匹配,较少发生血流动力学紊乱,而减弱剪切力引起的内皮损伤,进而减少血栓形成[9]。另有研究发现,乳内动脉内皮细胞间缝隙连接通透性较低,阻止了脂蛋白向内膜下层的沉积,进而抑制管腔内斑块的形成;内皮细胞还可通过低浓度的一氧化氮(NO)促进抗栓物质发挥作用,协助动脉良好适应桥血管血流变化[10-11]。

本研究发现,入选患者在CABG术后1年、5年和10年时LIMA-LAD桥血管通畅率分别为73.8%、77.1%和77.1% ,CABG术后平均随访(52.14±42.77)个月通畅率为78.0%。既往研究显示,CABG术后1年LIMA桥血管通畅率在90%~95%,术后5年和10年通畅率也可保持在90%以上[12],而本研究结果低于文献报道结果,考虑与桥血管狭窄定义范围不同有关。此外本研究中部分LIMA-LAD桥血管表现为“线样征”(String征),这部分LIMA-LAD桥血管可能没有真正的狭窄病变,但是受桥血管纤细和竞争血流双重影响暂时出现了管腔狭窄甚至“废用性闭塞”,日后当原位冠状动脉病变加重时桥血管血流可能重新恢复[13]。

表3 LIMA-LAD桥血管影响因素的logistic回归分析

通过对比两组患者基线及实验室指标发现,狭窄组患者CABG术后再次接受造影时间早于非狭窄组,因该组患者心肌缺血症状复发更早,导致就诊时间提前。进一步比较桥血管狭窄部位CABG术后再次造影时间发现,桥血管体部与远端吻合口造影时间差异无统计学意义。而既往研究显示,桥血管吻合口角度、吻合部位等手术因素容易在CABG早期发挥作用,造成桥血管吻合口病变[9];血管内膜增生、动脉粥样硬化以及竞争血流主要在中长期产生影响,表现为桥血管体部病变[14]。本研究结果并未得出该结论,可能与本研究样本量较小有关。

本研究中狭窄组患者外周血管疾病更少见,而CABG术前LAD狭窄<75%的比例较高,说明动脉粥样硬化程度可能较轻。此外狭窄组CABG术前LIMA峰流速较低,血流缓慢更易脂质沉积、血小板聚集,从而加速血管桥病变进展。两组患者在LDL-C、UA和FBG控制达标方面差异无统计学意义,但狭窄组LDL-C、FBG达标的比例均稍高于非狭窄组,这可能与两组患者应用调脂、降糖药物情况有关,需要进一步完善用药情况加以明确。

本研究中logistic回归分析未发现高血压病、FBG、血脂、UA和吸烟等冠心病危险因素与LIMALAD桥血管狭窄相关,这与胡晓鹏等[15]和李丽等[16]的研究结果相一致。但Raza等[17]研究发现糖尿病与LIMA桥血管早期通畅率相关。Harskamp等[18]则发现糖尿病是LIMA桥血管病变的保护因素。目前关于冠心病危险因素对LIMA桥血管病变影响的研究结果不甚一致,有待后续研究证实。

本研究的回归分析提示CABG术前LAD狭窄<75%与术后LIMA-LAD桥血管发生狭窄存在相关性,这与Sabik等[19]研究结果相一致,然而后者未发现LIMA-LAD桥血管通畅率急剧下降时对应的LAD狭窄程度。目前最常用的假说是竞争血流学说,即动脉桥因与原位血管竞争而血流减少,内皮张力下降,NO活性物质减少,血管内血栓形成的风险有所增加[20]。目前部分学者提出在CABG术前对冠状动脉进行功能学检查,为选择血运重建方式以及愈后评估提供指导。Botman等[21]发现,CABG术前通过冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)评估出的靶血管狭窄与术后1年时桥血管通畅率具有相关性,当血管桥吻合于CABG术前FFR存在病变意义的靶血管时,其术后通畅率是吻合于靶血管FFR无明显病变意义桥血管的3倍。Toth等[22]根据CABG术前有无FFR评估冠状动脉,将入选患者分为FFR评估组与无FFR评估组,通过CABG术后3年随访发现,FFR评估组的桥血管闭塞率比无FFR评估组低4倍,该结果证实了冠状动脉FFR在CABG术前评估血管的有效性。鉴于目前临床中CABG术前仍更多的以常规造影观察评估冠状动脉血管, Gaudino等[23]提倡术前对冠状动脉进行更有效的功能学评价,有助于提高术后桥血管的通畅率。

本研究主要有以下局限性: (1)本研究为单中心、回顾性研究,样本量较小,且患者冠状动脉病变程度仅由单纯冠状动脉造影肉眼观察得出,未行进一步功能学检查区分桥血管病变所致狭窄和竞争血流下的“废用性闭塞”,而且由于不明确靶血管具体狭窄程度,未能进一步明确导致LIMA-LAD桥血管狭窄时原位靶血管狭窄的程度;(2)本研究未能应用糖化血红蛋白评价CABG术后血糖控制达标与否,根据《中国住院患者血糖管理专家共识》[6]以FBG代替,在代表性上存在一定局限性;(3)本研究仅发现一项因素与LIMA-LAD桥血管预后相关,而桥血管吻合方式、部位和术后用药情况对桥血管预后也可能有影响,本研究未收集相关信息,可靠性受到削弱。

综上,冠心病传统危险因素以及CABG术时长等因素与CABG后LIMA-LAD桥血管狭窄无明显相关性。术前LAD靶血管狭窄程度将影响术后LIMALAD狭窄发生,故CABG术前评估靶血管的时候要充分考虑到靶血管狭窄程度对LIMA-LAD桥血管通畅性的影响。

猜你喜欢

造影血流动脉
胰十二指肠上动脉前支假性动脉瘤1例
超声造影在鉴别诊断胆囊壁弥漫增厚性疾病中的应用研究
颈总动脉高位分叉、舌动脉与面动脉共干1例
上颌动脉终末支参与眼球血供1例
中央导管相关血流感染防控的研究进展
共沉淀法制备YOF:Yb3+,Er3+造影颗粒的发光性能及正交优化
单侧“腋深动脉”变异1例
超微血流与彩色多普勒半定量分析在慢性肾脏病肾血流灌注中的应用
CT肺叶血流分布造影在诊断肺栓塞中的应用价值
基于系统论SPO模型的导管相关血流感染干预实践