防治肝硬化进展的方法与策略

时忠和 杨滨海 崔晓辉 郭庆敏

【摘要】肝硬化是多种病因所致的慢性、进行性肝病，消除病因、对抗炎症损伤、抗纤维化治疗，应贯穿病程始终。

【关键词】肝硬化;消除病因;对抗炎症;抗纤维化治疗

【中图分类号】R715【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）02-249-01

肝硬化是一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织特征的慢性、进行性肝病。在其发展的慢性过程中，有许多因素的参与，针对其致病的各个环节，打断疾病发展中的链条，将有利于扼制肝硬化进展。

1病因治疗：

目前导致肝硬化的病因常见于乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝损坏、药物或化学毒物、免疫性疾病、循环障碍、营养障碍、胆汁淤积、寄生虫感染、遗传和代谢性疾病、其他原因不明，针对不同的致病因素，采取相应的治疗措施，可使病情明显改善。但是有些虽病因明确，仍缺乏理想控制手段，其中病毒性肝炎是治疗较为棘手的问题之一，因为目前的抗病毒治疗，仅仅是抑制了病毒的大量复制，难以将其从体内彻底清除，而长时段药物应用，又可致耐药性的产生。目前对乙型病毒性肝炎，常以恩替卡韦、替诺福韦酯作为一线选择，因其具有高耐药屏障，其中恩替卡韦的5年耐药率为1.2%，替诺福韦酯目前尚未检测到相关耐药，但长期用药会带来肾功能损害可能。过去丙肝肝硬化的抗病毒治疗比乙肝肝硬化困难，标准方案是干扰素联合利巴韦林，但干扰素不良反应多发，甚至可加重病情引起肝衰;蛋白酶抑制剂可取代干扰素，对丙肝的抗病毒治疗，目前该类药在我国的上市，改变了丙肝患者的预后，经过规范治疗，70%-80%患者丙肝病毒可得到控制1;靶向抗病毒治疗药物的问世，将彻底改变乙肝、丙肝难以治愈的难题，是目前研究的方向。

2针对肝硬化发展环节治疗：

肝硬化发展的基本环节是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。肝细胞变性、坏死，引起炎性细胞的浸润，炎症等致病因素激活肝星形细胞，胶原合成增多，降解减少，沉积于Disse间隙，导致间隙增宽，肝窦内皮细胞下基底膜形成，致肝窦毛细血管化，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接干扰肝细胞功能，导致肝细胞的合成功能障碍;肝窦变狭窄，血流受阻，肝内阻力增加，影响门静脉血流动力学，造成肝细胞缺氧和养料供应障碍，加重肝细胞坏死;肝纤维化发展的同时，伴有显著的，非正常的血管增值，是肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管之间失去正常联系，出现交通吻合支等，这不仅是形成门静脉高压的病理基础，而且是加重肝细胞的营养障碍、促进肝硬化发展的重要机制2。从以上发病机制可以看出，炎症一纤维化—循环障碍贯串肝硬化发病的整个过程，故控制炎症、消除纤维化和改善循环，是治疗的关键。慢性炎症细胞主要是淋巴细胞、浆细胞和单核细胞、巨噬细胞，从浸润的细胞成分看，慢性炎症参与的是免疫性损伤，导致了肝硬化的进展，免疫调节成为一个治疗的节点。其中糖皮质激素，甘草酸制剂、白芍甙是可供选择的药物。糖皮质激素具有强大的抗炎、抗毒和免疫抑制作用，在许多结缔组织疾病治疗过程中占据重要角色，在肝硬化进展防治中同样能发挥重要作用，但需要注意其不良反应，权衡利弊，慎重选择病例;甘草酸制剂具有糖皮质激素同样作用，而无其副作用，可安全的应用于肝硬化的防治;白芍总甙是从中药白芍中提取的有效成分，具有明显的抗炎和免疫调节作用3，其不良反应轻微，也可用于肝硬化的治疗。有效阻滞和消除肝纤维化进展，是改善肝门静脉血流动力学、改善肝细胞供氧并防治肝细胞坏死的基础，目前认为，α和γ干扰素具有明显的抗肝纤维化作用，其抗肝纤维化作用除与其抗病毒作用密切相关外，与其直接抗肝纤维化也有关4;苦参碱及氧化苦参碱提取于中药苦豆子及苦参根，在体外实验中可抑制乙型肝炎病毒，临床研究显示疗效与干扰素相似，发现其抗肝纤维化途径广泛，作用显著5。

3中医药应用：

中药在抗病毒治疗中发挥着重要作用，其中对肝炎病毒抑制较强的中药有黄连、金银花、败酱草、蒲公英、蚤休、虎杖、山豆根、丹参、赤芍、牡丹皮、青蒿、大黄等;急性炎症时可采用大剂量清热解毒药为主药，以期迅速控制病毒复制;慢性活动期，湿热气滞是基本病机，热重以茵陈、栀子、大黄、虎杖为主，湿重者重用茵陈、茯苓、泽泻、泽兰，黄疸明显者加金钱草、郁金，按君臣佐使的处方原则，复方应用将发挥着增效减毒的作用。许多中药如丹参、桃仁、赤芍、川芎、三七、柴胡、郁金、黄芪、茯苓、汉防己、大黄、鳖甲等，均有抗肝纤维化作用，可单独或辩证组成复方使用。中药复方制剂疗效明显高于单药，既可發挥抗病毒、抗炎、保护肝细胞、改善微循环作用，又有抑制胶原生成、促进胶原降解、抗肝纤维化作用，且其成份复杂，病毒不易对其产生耐药，可在治疗中发挥重要作用。

参考文献

[1]李兰娟、王宇明，等，感染病学，3版，北京：人民卫生出版社，2015;79

[2]葛均波、徐永健，等，内科学，8版，北京：人民卫生出版社，2013：420

[3]王宇，欧晓娟，贾继东.高动力循环在肝硬化疾病进展中的重要性及其治疗策略[J].中华肝脏病杂志，2017，25（7）：544-547. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2017.07.016.

[4]南月敏.肝硬化并发症诊治现状及展望[J].中华肝脏病杂志，2017，25（4）：241-245.

[5]曾西，陈明锴，吴楠楠，王芳.无创性诊断方法评估肝硬化严重程度的进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2017，26（01）：1-4.