改良Mohs显微描计手术在皮肤恶性黑色素瘤治疗中的应用及意义

黄辉云 沈二栋 唐四清 粟钰淇

【摘要】目的：对改良Mohs显微描记手术在皮肤恶性黑色素瘤（CMM）治疗中的应用价值进行分析探讨。方法：以我院2014年1月～2018年5月收治的59例CMM患者作为研究对象，对所有患者均行改良Mohs显微描记手术治疗，总结治疗效果。结果：59例患者中，切除≥2次成功患者17例，占28.81%，切除1次成功患者42例，占71.19%。肢端型41例患者中，一次性切除成功31例，占73.81%。结论：改良Mohs显微描记手术能够精确切除病灶，防止过度切除或切除不净等现象的发生，具有创伤小、疗效确切等优点，值得临床应用推广。

【关键词】皮肤恶性黑素瘤;改良Mohs显微描记手术;外科

【中图分类号】R181.3+2【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）02-055-01

皮肤恶性黑色素瘤（cutanaeous malignant melanoma，CMM）为临床常见性致死性皮肤恶性肿瘤，临床上目前对于该病一般采用彻底切除肿瘤病灶的方法治疗[1]。关于肿瘤病灶的切除范围选定为：Breslow深度决定肿瘤切缘的范围，但是对于个别病例效果不太理想。Mohs显微描记手术是以蝶形切除法、冰冻切片技术对病例切除范围及深度进行检测，保证肿瘤彻底切净，但是在CMM的临床治疗中应用较少[2]。本文通过对我院2014年1月～2018年5月收治的59例CMM患者的临床资料进行回顾性分析，旨在对改良Mohs显微描记手术在CMM治疗中的应用价值进行探讨，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

以我院2014年1月～2018年5月收治的59例CMM患者作为研究对象，其中男32例，女27例;年龄为43～79岁，平均（60.4±2.1）岁;其中肢端型41例，非肢端型18例。

纳入标准：①经免疫组化或组织病理学检查确诊;②原位病灶切除范围0.5～1cm;③患者的病历资料等比较完整。排除标准：①转移或复发患者;②合并严重心、肝、肾等器官疾病;③合并其它恶性肿瘤疾病。

1.2治疗方法

以Breslow深度标准确定切除范围。以Mohs显微描记手术流程进行手术。对标本进行制片，切片方向根据染料的指示对相应表面进行检测，检测范围为表皮、真皮与皮下组织。如果检测过程发现残余病灶，根据模式图回溯至相应部位，在相应位点行扩大切除，切除后标本处理方法同上。如此循环，直至未见残余病灶。根据患者情况进行成形修复。

1.3观察指标

观察患者的切除次数及一次切净率。

2结果

59例患者中，≥2次切除成功患者17例，占28.81%， 1次切除成功患者42例，占71.19%。肢端型41例患者中，一次性切除成功31例，占73.81%，非肢端型18例患者中，一次性成功切除11例，占61.11%。

3讨论

皮肤恶性黑色素瘤（CMM）是源自黑色素细胞的一种恶性肿瘤，有着侵袭性强、易复发、易转移及死亡率高等特点[3]。临床上对于CMM一般采用手术切除病灶的方法治疗，病灶范围的确定对于手术效果及患者预后具有重要意义。为确定CMM的原发灶切除彻底，本研究在确定切除范围的基础上，以Mohs手术法将病灶切除，并对标本进行检测。本研究选择病理制片而非冰冻切片，因病理制片无法摆位切割，因此需以染料对检测切面进行标记，确定被分离标本间彼此的位置。除此之外，本研究以延期闭合方式对缺损进行处理，根据病理制片流程确定等待时间。但是，值得注意的是，改良Mohs显微描记手术只适于原发性病灶的清除，不适用于转移灶。

本研究结果显示，59例患者的1次切除成功率为71.19%，符合Barlow RJ等[4]报道的66%。改良Mohs显微描记手术還能够在切除病灶的前提下，尽可能的缩小切除面积，从而对于提高治疗效果，改善患者预后具有重要意义。笔者结合多年临床工作经验，认为：①手术过程中需采用延迟闭合缺损，在病理回报之后再进行下一步治疗，原因在于，一是如果本次手术没有将肿瘤彻底切除，闭合缺损会增加肿瘤种植风险，二是即刻闭合缺损，会破坏原有切缘解剖关系，影响进一步的扩大切除，三是复杂成形修复术后，如果需要再次进行扩大切除，会增加后续成形修复的难度。②手术过程中应选择快速蜡块制片技术，一般在7～24小时内即可完成，为改良Mohs显微描记手术提供技术支持。

总之，改良Mohs显微描记手术能够精确切除病灶，防治过度切除或切除不净等现象的发生，具有创伤小、疗效确切等优点，值得临床应用推广。

参考文献

[1]Chaput B，Filleron T，Le GueUec S，et a1.Dermatofibrosareoma  protuberans：margins reduction using slow·Mohs micmgraphic surgex7.Experience with 35 patients[J]. Ann Chir Hast Esthet， 2014， 59（4）：219-225.

[2]Fong ZV，Tanabe KK.Comparison of melanoma guidelines in the U.S.A.， Canada，Europe，Australia and New Zealand：a critical appraisal and comprehensive review[J]. Br J Dermatol， 2014， 170（1）：20-30.

[3]李倩茜，李航，涂平，等. 改良Mohs显微描记手术在皮肤恶性黑色素瘤治疗中的应用及意义[J].中华医学杂志，2015，95（24）：1938-1940.

[4]Barlow RJ， White CR， Swanson NA. Mohs‘mierographic surgery using frozen sections alone may be unsuitable for detecting singie atypical melanocytes at the margins of melanoma in situ[J].Br J Dermatol， 2015， 146（2）：290-294.