基于频数统计的汪机用药规律及学术思想分析

孙超 张保春

摘要：目的  探析明朝医家汪机的用药规律及其治病特色，总结汪氏学术思想。方法  以汪机《石山医案》中的医案资料为研究对象，整理其中所载方剂，将其中出现的内服方药的中药名称、药物剂量手工录入Excel 2013表格中，利用Excel数据分析功能，描述性统计药物频数，观察数据分布趋势。结果  共收集处方55首，涉及药味总数67味，人参（53次）、白术（42次）、当归（39次）、甘草（37次）、黄芪（36次）出现频次高。人参使用剂量上变异较大（最多1两，最少8分）。即使同为一类药物，使用频次、平均剂量也差别较大。结论  汪机以元气为本，重视调补气血，善用人参、黄芪等调补气血之品，融合朱丹溪和李东垣的学说，临床辨证准确，用药精当，从而达到温补培元之功。

关键词：汪机;《石山医案》;用药规律;温补培元

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.01.005

中图分类号：R241    文献标识码：A    文章编号：2095-5707（2019）01-0016-04

Abstract： Objective To explore medication rules and treatment characteristics of TCM doctor WANG Ji in the Ming Dynasty; To sum up WANGs academic thoughts. Methods Medical records in Shi Shan Yi An written by WANG ji were set as research objects， and the prescriptions in the book were combed. The names and dosage of Chinese materia medica in the prescriptions were manually input Excel 2013 table. Excel data analysis function was used to conduct descriptive statistical medicine frequency， and data distribution trend was observed. Results 55 prescriptions were collected， involving 67 kinds of Chinese materia medica. The Chinese materia medica with the highest frequency were Ginseng Radix et Rhizoma （53 times）， Atractylodis Macrocephalae Rhizoma （42 times）， Angelicae Sinensis Radix （39 times）， Glycyrrhizae Radix et Rhizoma （37 times） and Astragali Radix （36 times）. The dosage of Ginseng Radix et Rhizoma varied widely （up to 50 g， minimum 4 g）. Even if they were the same type of medicine， the frequency and the average dosage were quite different. Conclusion WANG Ji highlights that primary qi is the essence and focuses on adjusting and tonifying qi and blood， and good at using medicines with the efficacy of tonifying qi and blood， such as Ginseng Radix et Rhizoma and Astragali Radix. Integrating the theories of ZHU Danxi and LI Dongyuan， WANG ji differentiates syndromes in clinic accurately and uses medicines precisely， in order to achieve the efficacy of warmly tonifying and reinforcing for primary qi.

Key words： WANG Ji; Shi Shan Yi An; medication rules; warmly tonifying and reinforcing for primary qi

新安醫学是指以新安地区（今安徽歙县、休宁、黟县、祁门、绩溪及江西婺源六县）为核心的地域性医学流派，明清之后，新安地区医家大量涌现，作为新安医家代表之一的汪机（1463-1539年），字省之，别号石山，一生著述甚丰。《康熙徽州府志·人物志·方技》记载：“汪机，祁门樸墅人，邑诸生，因母病呕，究心医学，诊切无不奇中，后名高难致至有聆其声欬顿喜而瘳者，所著有《石山医案》《医学原理》《本草会编》《素问抄》《脉诀刊误》《外科理例》《痘治理辨》《针灸问对》《伤寒选录》《运气易览》等书，人称石山先生”^[1]。其中《石山医案》初刊于1531年，为汪机门人为汪机编录的专集，该书不仅有汪氏从医多年的医案编著，还有他的医论、与他人书信来往的记录、笔记，被视为研究汪机学术思想的代表之作。本文以《石山医案》为研究对象，分析汪机常用药物，以总结其用药经验和学术思想。

1  材料和方法

1.1  资料来源

以中国中医药出版社2015年（出版发行《明清名医全书大成·汪石山医学全书》^[2]为蓝本进行研究。

1.2  纳入排除标准

1.2.1  纳入标准  ⑴处方均为内服汤剂;⑵处方必须包含中药剂量;⑶复诊处方若针对主症进行分阶段治疗则按新方录入。

1.2.2  排除标准  ⑴外用药或丸散膏丹等剂型。 ⑵无药物剂量或药味组成不明确。⑶复诊处方只针对次要兼证进行加减变化。⑷初诊处方若因疾病假象假证造成辨证失误，治疗无效者。

1.3  数据录入及处理方法

根据纳入标准，两人独立操作，如遇意见不统一，由第三人最终判断。录入《石山医案》中出现的病证名称、组成中药及剂量。

录入中药按照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》^[3]为主，辅以2015版《中华人民共和国药典》^[4]进行统一规范中药名称，如片芩统一为黄芩。由于炮制方法、产地、用药部位不同，但功效性味相似的药物，其不同名称不再另计，如归身与当归，五味子与北五味子，甘草与甘草节。剂量换算参照明代1两=10钱=100分^[5]，以利于计算。

将收集到的方剂依照中药名称，药物剂量逐行手工录入Excel 2013表格之中，利用Excel中数据分析功能，描述统计药物出现频次，观察临床用量情况，确定常用剂量范围。

2  结果

2.1  使用频次统计

根据上述纳排标准，本研究共收集处方55首，涉及中药67味，累计用药总频次467次，平均每味药使用频次为6.97次。将中药使用频次从高到低排列，取使用频次高于平均频次的15味药物组成常用药物表（见表1）。

从表1可见，人参、白术、当归、甘草、黄芪在《石山医案》中出现频次最高，依次为53、42、39、37、36次，累计用药频次207次，占所有纳入药物用药总频次（467次）的44.32%，这些药多属于补气之品。另外，表1显示，即使为同类药物，如陈皮与枳实同为理气之品，但陈皮的使用频次27次远大于枳实的9次。

2.2  使用剂量统计

对常用药中的前5味人参、白术、当归、甘草、黄芪进行剂量的分析，同时考虑到汪氏用补气药物的同时喜配伍理气药;且常用药物频次分析时提示陈皮与枳实使用频次差异较大，故而增加2味理气药（陈皮、枳实）进行剂量分析（见表2）。

表2显示，汪机不仅喜用人参、黄芪，而且对于其剂量的把握十分精确。以人参为例，汪机既有大剂量的使用人参的医案记录（1两），也有小剂量的人参使用记录（8分）。

即使为同类功效的药物，如同为补气之品的人参、白术，人参的平均剂量为3.17钱，白术的平均剂量为1.50钱，白术的用量远小于人参。同为理气药物，陈皮和枳实在平均剂量上，陈皮略大于枳实，两者差异不大。

3  讨论

医家的用药频次和用药剂量客观上反映了医家用药习惯，而用药习惯与医家学术思想密不可分，使我们可以從中分析总结医家的学术思想。

通过本研究用药频次的分析我们可以看出，汪机临证善用人参黄芪之品，这就从药物认识的角度证实了汪氏学术思想的基本原则为“补气”，“气虚则诸病尤生”，这也是汪机温补培元思想的立论基础。同时，汪氏用参芪不仅只为了补气，同时还考虑到参芪在补阴血方面的意义，人参黄芪阴阳双补，“参芪味甘，甘能生血，非补阴而何？又曰‘阳不足者，温之以气，参芪气温，又能补阳”，“不特补气，亦能补血”，不惟“补火”亦能“泻火”，这不仅是汪氏用参芪的一大特色，也体现出汪机“营卫”学术思想，他将朱丹溪的“阳有余阴不足”阐发为“阳有余”是指卫气而言，“阴不足”是指营气而言，“营者，阴血也，丹溪曰‘人身之虚皆阴虚者此也”，这样朱丹溪的滋阴转变成了补营;接着，他又对营气的“气”字进行了阐发，提出“营卫一气”的观点，“是知人参黄芪补气，亦补营之气，补营之气即补营也，补营即补阴也。”这样又把“补营”转变成了“补气”，可见他的目的还是为了宣扬补气观。汪机巧妙的将丹溪学说与东垣学说相融合，一扫当时医界只一味强调用黄连黄柏等苦寒之品滋阴降火，损人脾胃，克伐真阳，形成苦寒的时弊，补偏救弊，发当世所未发。

汪机对于药物剂量的把握十分精确，以参芪为例，在《石山医案》中凡涉及“邪重剂轻”，“气虚于内”，“脾虚之极”，“胃气将败”，等病证，特别是一些危重疾病中，参芪的用量均超过了平均用量。汪氏认为“邪重剂轻，非参所能独活”，“理宜黄芪五钱以固表，人参五钱以养内”，使得内外之气得复，再以他药祛邪，从而达到正胜邪退的目的。剂量不足，药力不足以抗邪，反而会导致邪气激荡与药气相博，疾病加重或医者见此轻易变换用药，延误病情。小剂量使用人参时，病案中多有“胸膈痞满，饮食少进”，“胸膈痞闷”，“胸膈痞塞，不进饮食”，“大热膈闷”，“内热口渴”，“胸腹作胀”等病证特点，多是由于气壅于内，或气滞日久，郁而化热的病证，在这些病案中，汪机用少量的人参配伍枳实、陈皮等破气理气除积之品，他认为这些病证多属实证，或气壅于内的情况明显，而元气受伤的情况不明显，因此使用小剂量的补气之品，以防助热助火，补塞而造成气壅更甚。不论是大剂量还是小剂量，汪机都十分强调精确辨证的重要作用，只有辨证准确，剂量精当才能效如桴鼓，达到良好的治疗效果。

对于同类药物的选择，汪氏的选择也是极为慎重的。如同为制约参芪补塞壅滞之弊的陈皮和枳实，陈皮使用远大于枳实的原因为，陈皮乃“清神理气”之品，而枳实消耗脾胃之力较陈皮强，乃为破气除痞之药，对于一些“脾胃过虚”的病例，“恐由脾胃过虚，莫当枳实之耗耶”。因此，陈皮适合于脾胃虚弱，需要大补元气少佐行气之品的病例。在《石山医案·汇萃》篇中，汪机记载了一例由于先用枳实，而导致“上觉胸痞，下觉矢气”的病例，当时其他医生都“疑参、芪使然”，而汪氏却认为“若参，芪使然，只当胸痞，不当矢气。”而易枳实为陈皮，患者“顿觉胸痞宽，矢气作，精神爽恺，脉皆软缓，不大亦不驶矣。”因此汪机在选用理气之品时，更多的是出于对患者脾胃强弱，是否能耐受的考虑。对于一些脾胃极其虚弱，即使是陈皮这类的理气之品，都不能耐受的患者，汪氏则“惟宜节食，静以守之，勿药可也。”对于一些气壅于内，痰满，邪热并具的患者，汪氏多选用能够破气除痞化痰的枳实而并非陈皮等理气之品。再如，同为补气之品的白术、人参，白术的用量远小于人参的原因汪氏认为白术较之人参性味燥热，恐其燥热伤阴伤津。如在《石山医案·咯痰》中记载了一患者“面色苍白，平素内外过劳，或为食伤，则咯硬痰而带血丝。”当时医生予以寒凉清肺消痰之药，病情愈加严重，“声渐不清而至于哑”。汪氏认为其为气血不足，肺气不充复又伤脾，复伤于药物之寒凉，“此病属于燥热，故白术尚不敢用，况他燥剂乎？”处方以参、芪等药而患者病渐愈。

4  结论

汪机善用参芪，注重固护脾胃的思想与补土派创始人李东垣相似，《石山医案》中也多次援引李东垣的论述，但是汪氏对参芪在补阴血方面的论述，是对东垣学说的补充和发展;汪氏还巧妙的把补营的观点与朱丹溪滋阴理论相融合，将丹溪学说与东垣学说相融合。同时我们也注意到，与东垣善于使用升麻、柴胡、防风、羌活等辛温发散之品配合参芪共奏益气升阳之效的用法不同，汪机选用的更多的是甘寒滋阴清润之品，如麦冬（25次）、茯苓（21次）、黄芩（18次）、白芍（16次）、黄柏（11次）等，这可以看出，汪机虽融合了朱丹溪和李东垣的学说，但是并不采纳他们“养阴泄火”和“升阳辛散”的治则，汪机临证使用少剂量的滋阴清热之品的目的是为了辅助参芪滋阴养血，或制约参芪助火太甚的弊端。“人参虽温，杂于酸苦甘寒群队药中，夺于众势，非惟不能为害，而反为人用矣。”这样就使得丹溪的养阴与东垣的补气在理论上与治疗上达到统一，重视调补气血，从而达到固本培元之功。

参考文献

[1] 丁廷楗修，赵吉士纂.中国方志丛书·华中地方·第二三七号，清康熙三十八年刊本影印徽州府志[M].台北：成文出版社，1975：2259.

[2] 高尔鑫.汪石山医学全书[M]//胡国臣.明清名医全书大成.北京：中国中医药出版社，2015.

[3] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2005.

[4] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2015.

[5] 丘光明.计量史[M]//戴念祖.中国物理学史大系.长沙：湖南教育出版社，2002.