肾功能好不好，怎么看

李青

一位81岁的老奶奶，高血压20多年，近期因为下肢水肿到医院检查发现，血肌酐115μmol/L （正常值为45～84），肾功能显像检查GFR（肾小球滤过率）26.85ml/min。根据慢性肾脏病的分期，GFR<30ml/min为重度肾衰，<15 ml/min为尿毒症。

从血肌酐值分析，这位老人仅仅是轻度肾衰，而根据肾功能显像结果判断，她已经是重度肾衰了。二者的结果判断怎么相差这么多？应该以哪个为准呢？

肾脏的主要功能之一就是排泄体内的代谢废物。如果肾功能下降，就会导致代谢废物在体内蓄积，所以临床上通过代谢废物在血中的浓度来推测或者评估肾脏的功能。其中评估肾功能常用的指标有以下这些。

血肌酐

肌酐是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。血肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常参考化验单给出的标准值提示。

肌酐的来源：内源性肌酐来自于人体自身肌肉的新陳代谢，而外源性肌酐来自于肉类食物在体内的代谢。一般来说，人体自身肌肉的代谢是稳定的，如果饮食习惯变化不大，肉类食物的摄入量也稳定，那血肌酐的生成是比较恒定的。

肌酐的排泄：肾脏是肌酐排泄的主要器官，肌酐由肾小球滤过后排出体外，肾小管基本上不回吸收，也不再分泌。所以，肾小球滤过率是血肌酐的主要影响因素。

由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也相对单一，从肾小球滤过后不受肾小管的影响，影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。也就是说，血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率（也就是肾功能）。所以，临床上用血肌酐值来评价肾功能，血肌酐升高就意味着肾功能减退。

尿素氮

尿素氮是蛋白质的代谢产物，一般每克蛋白质代谢产生0.3克的尿素氮。尿素氮的正常值为2.86～7.14 mmol/L。

肾脏也是尿素氮的主要排泄器官，尿素氮从肾小球滤过后在各段肾小管均可重吸收。所以，血尿素氮的排泄不仅受肾小球滤过率的影响，也受肾小管功能的影响。

尿素氮的产生量不稳定，容易受饮水量、饮食中蛋白质的含量、有没有肠道疾病以及慢性消耗性疾病等情况的干扰，因此尿素氮对肾功能的评价只是参考，没有血肌酐那么有价值。

但在尿毒症透析的患者中，血尿素氮增高程度和病情严重性一致，所以临床上常用尿素氮而不是肌酐作为观测指标。

胱抑素C

胱抑素C全称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，1985年首次报道可作为评估肾功能的指标。正常参考值为0.51～1.09mg/L。

胱抑素C是一种小分子蛋白质，主要存在于血液中。生成速度稳定，生成量与性别、年龄、肌肉量无关，不易受其他因素影响。肾脏是其唯一的排泄器官，经肾小球滤过后不再被肾小管回吸收，其他的病理因素对其排泄的影响不大。因此，胱抑素C被认为是一个评估肾功能的理想指标。

但是，理想很丰满，现实很骨感。虽然胱抑素C在各种科研论文中叫得很响，可临床使用的并不是很多。

估算肾小球滤过率

上述的血肌酐、尿素氮、胱抑素C等指标，虽然抽血就能检查，廉价易行，但血肌酐、尿素氮等易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，不能客观反映肾功能水平。就像文章开头的那位老人，血肌酐并不太高，但肾功能已经很差了。

在长期的临床实践中，有学者根据血肌酐水平，结合患者的性别、年龄、体重等因素，来计算肾小球滤过率，称eGFR（估算肾小球滤过率）。eGFR是目前临床上最常用的肾功能判定指标，常用下列两个计算公式计算肾小球滤过率：

1、Cockcroft-Gault公式：Ccr=（140-年龄）×体重（kg）/72×Scr（mg/dl） 或Ccr=[（140-年龄）×体重（kg）]/[0.818×Scr（umol/L）] ，女性按计算结果×0.85

2、简化MDRD公式：GFR（ml/min1.73m2）=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）

这两个公式不用硬记，打开电脑或者手机，都能查到现成的公式，把指标直接录入就能得出结果。

根据eGFR水平，将慢性肾脏病（CKD）分成5期：

CKD1期：GFR>90ml/min（肾功能正常）

CKD2期：GFR 60-89ml/min

CKD3期：GFR 30-59ml/min

CKD4期：GFR 15-29ml/min

CKD5期：GFR <15ml/min （或已经透析者）

肾功能显像

肾脏ECT是Emission Computed Tomography的简称，也称肾功能显像，是一种利用放射性核素测定肾功能的检查方法。

首先向体内注射一种核素（常用锝），然后用机器测定这种物质在肾脏的排泄过程并计算出肾小球滤过率。这被认为是判定肾功能的“金标准”。

肾功能显像是一种无创、安全、简便的影像技术，一次检查能同时测定肾血流、肾功能、肾脏的形态大小等肾脏全方位资料，还能分开测定两个肾的肾功能。缺点是机器昂贵，费用较高，中小型医院无法开展此项目。

综上所述，判定肾功能最简便常用的指标是血肌酐，更准确的指标是估算肾小球滤过率，金标准是肾功能显像。