太原地区部分儿童夜尿的现状及相关因素分析

王舒虹,马 宏,张耀月

(山西医科大学第一临床医学院小儿内科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:xiaoyuanma@163.com)

儿童遗尿症是指年龄≥5岁而排除其他器质性病变的儿童夜间不能从睡梦中醒来,从而出现尿床现象。大量研究表明,遗尿症对孩子的心理和性格的建立极为不利[1,2],国内外文献报道,原发性遗尿症除夜间遗尿外,常伴有不同程度的神经心理损害,尤以注意力缺陷为突出表现[3,4]。近年来,遗尿症的调查和研究已引起国内儿科界重视,但太原地区目前尚无大样本调查。本研究通过对太原地区5-18岁中小学生进行夜尿情况的问卷调查,旨在了解本地区儿童的发病状况和相关因素,为今后的临床工作提供指导建议。

1 材料与方法

1.1 对象与方法

根据地理位置和经济水平选取太原市小店区、迎泽区中幼儿园、中小学5-18岁儿童作为调查对象,其中包括3所幼儿园,2所小学,1所中学,总的样本量为3 000人,最后,2 597人参与了调查研究并最终纳入分析。该研究采用无记名问卷调查,由专人对班主任及家长说明该次调查意义并提供免费咨询服务,自愿填写以确保调查质量。

1.2 相关定义及分类

儿童遗尿症指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿,并持续3个月以上[5]。单症状夜遗尿指患儿仅有夜间遗尿,不伴有日间下尿路症状;非单症状夜遗尿指患儿不仅有夜间遗尿,还伴有日间下尿路症状;尿床指≥5岁,仍出现过夜间尿床。

1.3 调查内容

采用中国儿童和青少年遗尿症流行病学调查问卷。具体内容包括:性别,年龄,出生日期,民族,抚养者,父母受教育程度,平时排便情况,每日、每周夜间尿床频率,既往是否有6个月缓解期,一级亲属中是否有遗尿家族史,遗尿对患儿及家长的影响,家长的态度,白天是否有尿湿内裤现象及尿湿内裤的环境,睡前是否饮水及喝饮料等。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.4统计统计学软件对数据进行统计学分析。分类变量使用频数(率)和95%CI的形式表示,组间比较采用卡方检验;对于夜尿的影响因素采用多因素Logistic回归,绘图采用R语言3.4.3,以α=0.05(双侧)为检验标准,P<0.05为差异具有统计学意义。率的标化采用2010年国家统计局人口普查的数据。

2 结果

2.1 调查对象的人口学特征

本次调查回收有效问卷2 597例。男性占51.6%,女性占48.4%;小店区14.3%,迎泽区85.7%。男性和女性在年龄、父母受教育程度、孩子睡觉前是否饮水、平时排便情况之间差异具有统计学意义(P<0.05);在平时是否有尿急、尿痛、排尿中断,种族,学校,白天是否有尿湿衣裤和不同抚养者间差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.2 遗尿症患病率和尿床率

遗尿症患病率为1.3%,男性患病率为1.3%,女性患病率1.4%。总人群中遗尿症患病率在年龄,睡前2 h是否饮水,孩子平时是否有排尿急、尿痛、排尿中断,平时排便情况,学校,白天是否有尿湿衣裤现象特征分组之间差异均有统计学意义(P<0.05),在父母受教育程度与民族的特征分组之间差异无统计学意义(P>0.05)。在男性中遗尿症患病率在年龄,孩子平时是否有尿急、尿痛、排尿中断,排便情况,抚养者,学校特征分组之间差异有统计学意义(P<0.05),在父母受教育程度,孩子白天是否有尿湿衣裤及睡前是否饮水特征分组之间差异无统计学意义(P>0.05)。在女性中遗尿症患病率在年龄,睡前2 h是否饮水,孩子平时是否尿急、尿痛、排尿中断,排便情况,学校,白天是否有尿湿衣裤,抚养者特征分组之间差异均有统计学意义(P<0.05),在父母受教育程度和民族特征分组之间差异无统计学意义(P>0.05)。随年龄增长遗尿率呈下降趋势,以5-6岁患病率最高;睡前饮水,平时有尿急、尿痛、排尿中断,每周排便小于3次,白天有尿湿内裤以及父母抚养者遗尿率高(见表2)。

尿床率为5.6%,男性患病率为6.3%,女性患病率4.9%。在总人群尿床患病率在年龄,睡前2 h是否饮水,平时是否有尿急、尿痛、排尿中断,平时排便情况,学校,白天是否有尿湿衣裤现象,抚养者特征分组之间差异均有统计学意义(P<0.05),在父母受教育程度及种族特征分组之间差异无统计学意义(P>0.05)。在男性中尿床率在年龄,父母受教育程度,睡前2 h是否饮水,平时是否有排尿急、尿痛、排尿中断特征分组之间差异均有统计学意义(P<0.05),在种族和白天是否有尿湿衣裤特征分组之间差异无统计学意义(P>0.05)。在女性中尿床率在年龄,睡前2 h是否饮水,平时是否有尿急、尿痛、排尿中断,平时排便情况,学校,白天是否有尿湿衣裤特征分组之间差异均有统计学意义(P<0.05),在父母受教育程度,民族和抚养者特征分组之间差异无统计学意义(P>0.05)。随年龄增长尿床率呈下降趋势,以5-6岁患病率居多;睡前饮水,平时有尿急、尿痛、排尿中断,每周排便小于3次,白天有尿湿率内裤以及父母抚养者尿床及遗尿率高。

2.3 遗尿症患病率和尿床率多因素析

儿童尿床多因素分析Logistic回归森林图(见图2)显示:排便每周少于3次(OR=0.02,95%CI 0.00-0.07,P<0.05)、白天有尿湿内裤现象(OR=0.05,95%CI 0.01-0.22,P<0.05)、平时有尿急、尿痛、排尿中断现象(OR=0.33,95%CI 0.13-0.81,P<0.05)是尿床的危险因素。年龄(OR=1.34,95%CI 1.09-1.66,P<0.05)是尿床的保护因素。

表1研究对象的基本特征

Table1Thebasicfeaturesofthestudypopulation

特征分组 总体男女n百分比(95%CI)n百分比(95%CI) n百分比(95%CI) χ2P总体2597100.0(100.0-100.0)132951.2(49.3-53.1)126848.8(46.9-50.7)1.4330.231年龄28.852<0.001 5-6岁934 36.0(34.1-37.8)47936.0(33.5-38.6)45535.9(33.2-38.5) 7-9岁584 22.5(20.9-24.1)30422.9(20.7-25.2)28022.1(19.9-24.4) 10-12岁239 9.2(8.2-10.4)124 9.3(7.9-11)115 9.1(7.6-10.8) 13-15岁385 14.8(13.5-16.2)15511.7(10-13.5)23018.1(16.1-20.4) 16-18岁455 17.5(16.1-19)26720.1(18-22.3)18814.8(13-16.9)教育4.4650.035 高中及以下1174 45.2(43.3-47.1)57443.2(40.5-45.9)60047.3(44.6-50.1) 大学及以上1423 54.8(52.9-56.7)75556.8(54.1-59.5)66852.7(49.9-55.4)孩子睡觉前两小时是否喝水8.2130.004 否1120 43.1(41.2-45)53740.4(37.8-43)58346.0(43.2-48.7) 是1477 56.9(55-58.8)79259.6(57-62.2)68554.0(51.3-56.8)孩子平时是否有排尿急0.9870.321 否2512 96.7(96-97.3)128196.4(95.2-97.3)123197.1(96-97.9) 是85 3.3(2.7-4)48 3.6(2.7-4.8)37 2.9(2.1-4)孩子平时排大便情况8.5020.014 <3次/周254 9.8(8.7-11)14010.5(9-12.3)114 9.0(7.5-10.7) 3-6次/周606 23.3(21.7-25)28021.1(19-23.3)32625.7(23.3-28.1) ≥1次/天1737 66.9(65.1-68.7)90968.4(65.9-70.9)82865.3(62.7-67.9)民族0.0970.755 汉族2546 98(97.4-98.5)130498.1(97.2-98.7)124297.9(97-98.6) 其他51 2(1.5-2.6)25 1.9(1.3-2.8)26 2.1(1.4-3)学校名称1.8030.876 太原市小店区A幼儿园367 14.1(12.8-15.5)18714.1(12.3-16)18014.2(12.4-16.2) 太原市迎泽区A幼儿园379 14.6(13.3-16)19314.5(12.7-16.5)18614.7(12.8-16.7) 太原市迎泽区B幼儿园100 3.9(3.2-4.7)56 4.2(3.3-5.4)44 3.5(2.6-4.6) 太原市迎泽区A小学212 8.2(7.2-9.3)105 7.9(6.6-9.5)107 8.4(7-10.1) 太原市迎泽区B小学690 26.6(24.9-28.3)36127.2(24.8-29.6)32925.9(23.5-28.4) 太原市迎泽区A中学校849 32.7(30.9-34.5)42732.1(29.6-34.6)42233.3(30.7-35.9)孩子白天是否有尿湿衣裤的症状0.0020.989 否2558 98.5(98-98.9)130998.5(97.7-99)124998.5(97.7-99) 是39 1.5(1.1-2)20 1.5(1-2.3)19 1.5(1-2.3)照顾者0.5100.475 其他2428 93.5(92.5-94.4)124793.8(92.4-95)118193.1(91.6-94.4) 父母169 6.5(5.6-7.5)82 6.2(5-7.6)87 6.9(5.6-8.4)

儿童遗尿症多因素分析Logistic回归森林图(见图3)显示:父母最低教育程度(OR=0.54,95%CI 0.31-0.95,P<0.05),排便每周少于3次(OR=0.003,95%CI 0.00-0.01,P<0.05),白天有尿湿内裤现(OR=0.06,95%CI 0.01-0.23,P<0.05),平时有尿急、尿痛、排尿中断现象(OR=0.19,95%CI 0.07-0.5,P<0.05),睡前2 h饮水(OR=0.34,95% CI 0.19-0.6,P<0.05)是遗尿症的危险因素。年龄(OR=1.32,95%CI 1.2-1.46,P<0.05)是遗尿症的保护因素。

3 讨论

3.1 太原市儿童夜尿现状

遗尿是儿童期常见的疾病,会对儿童身心及良好人格的形成造成影响。在国外Doganer等[6]对尼日利亚贝宁城的1 574例5-17岁儿童调查显示,原发性遗尿的发病率18%;埃及为18%[7],土耳其为9.52%[8],国内马俊等[9]基于调查问卷的中国9个城市小学生遗尿患病率调查结果显示总患病率为4.6%,以武汉最高(7.4%),上海最低(3.3%)。本次调查有效获取了太原地区2 597名(51.6%男性,48.4%女性)儿童的资料。调查结果显示有5.6%的儿童有尿床现象,1.3%的儿童患有遗尿症,以5-6岁患病率最高为3.2%,明显低于国内外调查结果。这些差异可能与以下因素有关:经济发展,提倡优生优育政策,生活卫生及对孩子的重视程度较前明显提高;资料收集方法及对遗尿症的定义不同所致;管理方式不同,外国人比中国人更习惯使用尿不湿,长期使用尿不湿,不利于婴幼儿排尿控制能力的发展[10],有的孩子甚至会出现“尿布依赖”。本次调查,小店区幼儿园的患病率高于迎泽区幼儿园,这可能与迎泽区处于太原市中心,而小店区地处最南部,其经济发展处于刚起步阶段,来自乡村的儿童较多,农村居民对该病的认识不够。

表2研究对象不同特征下的患病率(%)

Table2Theprevalenceofenuresisandbed-wettinginthestudypopulationwithdifferentfeatures(%)

特征遗尿率 总体 男性 女性 尿床率 总体 男性 女性 总体 1.3(1-1.9) 1.3(0.8-2) 1.4(0.9-2.2) 5.6(4.8-6.6) 6.3(5.1-7.8) 4.9(3.8-6.2)年龄 5-6岁 3.2(2.3-4.5) 2.9(1.7-4.8) 3.5(2.2-5.6)11.9(10-14.1)13.2(10.4-16.5)10.5(8-13.7) 7-9岁 0.5(0.2-1.5) 0.3(0.1-1.8) 0.7(0.2-2.6) 4.1(2.8-6) 4.9(3-8) 3.2(1.7-6) 10-12岁 0.8(0.2-3.0) 1.6(0.4-5.7) 0 3.3(1.7-6.5) 4(1.7-9.1) 2.6(0.9-7.4) 13-15岁 0 0 0 0.3(0-1.5) 0.6(0.1-3.6) 0 16-18岁 0 0 0 0.4(0.1-1.6) 0 1.1(0.3-3.8) P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001父母中最低受教育程度 高中及以下 1.2(0.7-2.0) 1.0(0.5-2.3) 1.3(0.7-2.6) 4.8(3.7-6.1) 5.1(3.5-7.2) 4.5(3.1-6.5) 大学及以上 1.5(1.0-2.2) 1.5(0.8-2.6) 1.5(0.8-2.7) 6.3(5.2-7.7) 7.3(5.6-9.4) 5.2(3.8-7.2) P 0.533 0.508 0.806 0.087 0.010 0.542睡前2 h饮水 否 0.7(0.4-1.4) 0.7(0.3-1.9) 0.7(0.3-1.8) 2.7(1.9-3.8) 2.6(1.6-4.3) 2.7(1.7-4.4) 是 1.8(1.3-2.6) 1.6(1-2.8) 2(1.2-3.4) 7.9(6.6-9.3) 8.8(7.1-11) 6.7(5.1-8.8) P 0.015 0.153 0.041 <0.001 <0.0010.001孩子平时有排尿急、尿痛、排尿中断 否 1.0(0.6-1.4) 0.9(0.5-1.6) 1.0(0.6-1.7) 4.6(3.9-5.5) 5.5(4.3-6.8) 3.7(2.8-4.9) 是12.9(7.4-21.7)10.4(4.5-22.2)16.2(7.7-31.1)35.3(24.9-45.7)29.2(15.8-42.5)43.2(26.5-60) P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001孩子平时排大便情况 <3次/周11.4(8.1-15.9) 9.3(5.5-15.2)14.0(8.8-21.6)53.1(47-59.3)55.7(47.4-64) 50(40.7-59.3) 3-6次/周 0.5(0.2-1.4) 0.4(0.1-2) 0.6(0.2-2.2) 0.5(0.2-1.4) 0.4(0.1-2) 0.6(0.2-2.2) ≥1次/天 0.2(0.1-0.5) 0.3(0.1-1) 0 0.5(0.2-0.9) 0.6(0.2-1.3) 0.4(0.1-1.1) P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001民族 汉族 1.3(1-1.9) 1.3(0.8-2.1) 1.4(0.9-2.2) 5.6(4.8-6.6) 6.3(5.1-7.7) 4.9(3.8-6.3) 其他 2.0(0.3-10.3) 0 3.8(0.7-18.9) 5.9(2-15.9) 8.0(2.2-25) 3.8(0.7-18.9) P 0.701 <0.001 0.291 0.935 0.728 0.803学校名称 太原市小店区A幼儿园 4.4(2.7-7) 3.7(1.8-7.5) 5.0(2.7-9.2)14.4(11.2-18.4)15.0(10.6-20.8)13.9(9.6-19.7) 太原市迎泽区A幼儿园 2.4(1.3-4.5) 2.6(1.1-5.9) 2.2(0.8-5.4)10.8(8.1-14.3)14.0(9.8-19.6) 7.5(4.5-12.2) 太原市迎泽区B幼儿园 3.0(1-8.5) 3.6(1-12.1) 2.3(0.4-11.8)12.0(7.0-19.8)12.5(6.2-23.6)11.4(5-24) 太原市迎泽区A小学 1.9(0.7-4.8) 2.9(1-8.1) 0.9(0.2-5.1) 5.2(2.9-9.1) 8.6(4.6-15.5) 1.9(0.5-6.6) 太原市迎泽区B小学 0.4(0.1-1.3) 0 0.9(0.3-2.6) 3.8(2.6-5.5) 3.3(1.9-5.7) 4.3(2.6-7) 太原市迎泽区A中学校 0 0 0 0.4(0.1-1.0) 0.2(0-1.3) 0.5(0.1-1.7) P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001孩子白天有尿湿衣裤的症状 否 1.2(0.9-1.7) 1.2(0.8-2) 1.2(0.7-2) 5.5(4.7-6.4) 6.2(5-7.6) 4.7(3.7-6) 是10.3(4.1-23.6) 5.0(0.9-23.6)15.8(5.5-37.6)15.4(7.2-29.7)15.0(5.2-36)15.8(5.5-37.6) P <0.001 0.136 <0.001 0.007 0.108 0.027照顾者 其他 1.2(0.8-1.7) 1.1(0.7-1.9) 1.2(0.7-2) 5.3(4.5-6.2) 5.9(4.8-7.4) 4.6(3.5-5.9) 父母 4.1(2-8.3) 3.7(1.3-10.2) 4.6(1.8-11.2)10.7(6.8-16.2)12.2(6.8-21) 9.2(4.7-17.1) P 0.001 0.049 0.010 0.003 0.024 0.054

粗率代表患病率图1 夜尿标化率和粗率的比较Figure 1 Comparison of standardized rate and rash of nocturnal urine

图2 尿床的多因素分析Figure 2 Multivariate analysis of bed wetting

图3 遗尿症多因素分析Figure 3 Multivariate analysis of enuresis

3.2 夜尿相关因素分析

3.2.1 年龄与夜尿的相关性 本研究中,随年龄增长发病率基本呈下降趋势,可能因为随年龄增长,生殖系统及激素分泌周期逐渐完善,同时出现日间抗利尿激素分泌减少、夜间抗利尿激素分泌增多,即表现为自然性的日间饮水排尿多,夜间饮水排尿少,遗尿现象慢慢改善。本研究中,遗尿症患病率在10-12岁略有升高趋势,尤其在男性患儿表现更为显著。该期为青春期前期,会出现特有的生理失衡和由此引发的心理失衡症状。主要表现有:①性神经功能失调:性冲动频繁、形成不良的性习惯,过度手淫,卫生不洁,会导致泌尿系感染,从而出现遗尿;②心理功能失调:情绪低落、思维迟钝、动作和语言减少,伴有焦虑、躯体不适、睡眠障碍等,这些因素均是遗尿的危险因素[11],而遗尿症会影响患儿的心理,从而导致恶性循环,加重遗尿。

3.2.2 便秘与夜尿的相关性 该调查研究中,53.1%的便秘患儿会出现尿床现象,其中11.4%便秘患儿患有遗尿症。在生活中,便秘是一个常见但又容易被轻视的问题。研究发现高达34%遗尿患儿存在便秘,通过治疗解决便秘问题后,尿床的比例下降到12%[12]。一方面可能由于膀胱和直肠的共同胚胎起源而形成的神经元连接可解释其症状关联性,另一方面,在骨盆有限空间内,大量的大便压迫膀胱,从而导致膀胱功能降低。也有研究发现,长期便秘可导致患儿出现肛周疾病、免疫力低下、反复腹痛及遗尿等[13,14],因为长期便秘的患儿存在直肠扩张,膀胱壁受扩张直肠的压迫,导致膀胱的容量减少,膀胱及生殖泌尿道变形,继而导致遗尿的发生。因此,便秘作为一个遗尿症的潜在因素,应引起人们的足够重视,建议患儿多食纤维素含量丰富的食物,给予患儿生活上的指导更为重要。

3.2.3 父母受教育程度与夜尿的相关性 Safafinejad[15]对6 889名儿童进行研究,发现父母高文化水平及经济水平可增加孩子患遗尿症风险,母亲受教育水平高于父亲是更强的危险因素。本调查研究显示,父母受教育程度是儿童尿床的危险因素,原因可能是:在经济发展,生活水平提高的同时,人们的压力越来越大,尤其是受教育程度越高者,对孩子的要求更加严格,增加儿童的紧张及恐惧心理,使其睡着后在极度放松的状态下不容易由深睡眠转变为浅睡眠来及时感知充盈膀胱的刺激而起床排尿。一直以来,心理因素被认为是原发性遗尿症发病的一个重要因素,更有研究表明心理问题更有可能导致遗尿症,而不是由遗尿症引起心理问题[16]。因此,要强调尿床不是孩子的错,鼓励儿童进行正常的学习和生活,避免引起儿童的心理问题。

3.2.4 其他因素与夜尿相关性 本研究中,白天有尿湿内裤现象的儿童中15.4%有尿床,10.3%患有遗尿症,说明非单症状的遗尿儿童也占一定比例。平时患有尿急、尿痛、排尿次数增多、排尿中断等症的儿童35.3%有尿床现象,12.9%患有遗尿症。说明该部分患儿可能存在膀胱功能失调,即功能性膀胱容量减少和膀胱过激(OAB)。功能性胱功能容量减少,并非解剖性膀胱小,而是在膀胱充盈之前就有收缩,从而导致尿急、排尿次数增多。OAB患儿逼尿肌和括约肌合作不协调,逼尿肌常在膀胱相对空虚时不稳定收缩,就表现为尿频、尿急、日间尿失禁、夜间遗尿次数多单尿量相对较少。对此类患儿应进行详细的病史采集、体格检查及必要的辅助检查,以除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿,如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等,指导患儿进行膀胱功能训练。此外,睡前有饮水习惯的患儿中7.9%有尿床现象,1.8%患有遗尿症。因此,调整作息规律至关重要,鼓励白天正常饮水,保证每日饮水量,睡前2 h禁止饮水及食用含水分较多的食品,饭后尽量避免剧烈活动或过度兴奋,同时教育患儿养成良好的排尿习惯。本研究的不足之处是纳入的儿童范围较少且该研究为横断面研究,容易受到偏倚和不可预测的混杂因素的影响。

综上所述,虽然太原地区儿童遗尿症的患病率较低,但其对患儿及家庭造成的影响仍不容小觑。这意味着儿童遗尿症的防治工作仍然非常严峻,还需要大力开展对遗尿症的宣教工作,及早专科干预,养成良好的生活习惯,提高遗尿症患儿及家庭的生活质量。