扩大刮除并骨水泥填充治疗骨巨细胞瘤的临床诊疗分析

童小鹏，何洪波，刘擎，曾昊

(中南大学湘雅医院骨科，湖南 长沙 410008)

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone，GCT)是常见的骨原发肿瘤，根据欧美大数据显示，GCT约占全部原发骨肿瘤的5%[1]，而国内据北京积水潭医院大宗病例报道，GCT占所有诊治原发骨肿瘤的13.7%[2]。GCT的生物学行为存在不确定性，在早期临床阶段，通常按照Jaffer病理分级来指导临床治疗，但根据后期文献报道显示Jaffer病理分级与肿瘤复发无关[3]，而与影像学Campanacci分级明显相关，因此现在临床上通常按照Campanacci[4]外科分级来指导GCT的手术治疗。对于GCT的外科治疗而言，最大限度地降低其复发率，同时尽可能保留肢体功能具有很高的现实意义。扩大刮除术[5-6]是当今国内外最主流的治疗GCT的手术方式。本研究回顾性分析我院2010年9月至2016年4月行病灶扩大刮除并骨水泥填充治疗的64例GCT患者，并阐明该术式治疗GCT的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 64例GCT患者纳入本研究，其中男28例，女36例；年龄16～59岁，平均为31.6岁。肿瘤部位：股骨远端26例(40.6%)，胫骨近端17例(26.6%)，股骨近端8例(12.5%)，肱骨近端10例(15.6%)，距骨2例(3.1%)，跟骨1例(1.6%)。其中有2例患者术前发现肺部有转移病灶存在，但均未行肿块切除术，有10例患者发生病理性骨折。肿瘤影像学分级按Campanacci[4]分级标准，其中Ⅰ级20例，Ⅱ级29例，Ⅲ级15例。患者大多以关节疼痛伴或不伴活动受限来我院就诊，多数患者可以根据年龄及影像学特点做出初步诊断。对于部分诊断可疑患者，术前均行穿刺或切开活检病理确诊。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)首诊原发或复发GCT患者；b)经病理学确诊；c)采用手术治疗；d)随访资料完整。排除标准：a)由于术后相关并发症等非复发因素转诊的患者；b)术后病理学诊断为非GCT的其他病变；c)无法采用该术式治疗的GCT患者；d)随访资料不完整。

1.3 手术方法 根据患者术前影像学检查结果评估病灶大小，合理设计手术切口。自肌肉间隙分离，显露骨质破坏严重一侧开窗，用蒸馏水纱布妥善保护周围软组织，然后对骨皮质做椭圆形开窗，开窗的大小必须保证病灶的充分暴露，以便术者能够直视下刮除肿瘤，与此同时亦应考虑骨折的相关风险。沿肿瘤内壁逐一仔细刮除病灶，并运用高速磨钻打磨整个病灶内壁，去除硬化缘，脉压式冲洗枪反复冲洗，使用磨钻时应注意保护周围组织，同时避免碎屑种植。随后采用氩气刀烧灼整个内壁，烧灼时注意不留死角，按顺序进行。再次刮除瘤腔内壁烧黑的骨质，冲洗干净后用碘酊涂抹整个空腔内壁3 min，冲洗枪再次冲洗。取已经准备好的异体松质骨填充至软骨下厚度约10 mm，剩余空腔填充抗生素骨水泥，除2例距骨GCT单纯行扩大刮除并骨水泥填充治疗，1例跟骨GCT行扩大刮除并骨水泥填充、中间采用2根空心钉交叉固定治疗外，其余均安装钢板螺钉内固定系统。

1.4 术后处理 术后常规预防性静脉应用抗生素至引流管拔除，引流量<20mL/d拔除引流管，拔除后复查X线。待伤口完全愈合后开始行关节功能锻炼，术后6周开始部分负重。

1.5 随访及疗效评价标准 术后每3个月门诊随访1次至术后2年，之后每半年随访1次至术后5年，5年后常规每年随访1次。随访内容包括肿瘤有无复发及转移，术后肢体功能，内固定及骨水泥是否有松动、移位，以及是否有关节面塌陷、骨折等并发症。采用国际骨与软组织肿瘤协会(musculoskeletal tumor society，MSTS)评分标准[7]对肢体功能进行评价，包括疼痛、行走功能、步态、支撑功能、关节功能等指标。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，分别将性别、年龄、肿瘤生长部位、Campanacci分级、MSTS评分、有无病理性骨折、有无软组织肿块、肿瘤大小(长径)与肿瘤复发进行单因素分析；将肿瘤复发与Campanacci分级、肿瘤大小(长径)、有无病理性骨折等7项临床因素进行多因素Logistic回归分析；而不同影像学分级与肿瘤复发相关性采用χ2检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结 果

2.1 治疗结果 本组64例患者均获得长期随访，随访时间12～74个月，平均42.8个月。64例患者中肿瘤复发8例，外院复发后手术者除外，复发率12.5%。复发患者中4例行肿瘤扩大切除铰链膝关节置换，3例肿瘤复发后再次行扩大刮除并骨水泥填充治疗，1例因复发后肿瘤巨大，同时伴有病理性骨折而行截肢术，复发患者行再次手术后长期随访，暂时未见复发或远处转移患者。5例合并感染，发生率7.8%，经再次清创、抗感染治疗后均已愈合。2例术前发现肺部转移病灶，但均未在我院行肿块切除术，术后随访未发现远处转移及死亡患者。本组所有病例术后均无严重并发症，早期功能恢复良好，术后长期随访均未出现关节面塌陷、骨折等相关并发症，关节活动度良好，行走功能均较满意。

2.2 数据分析 患者术后肢体功能评价(MSTS评分标准)数值为(27.06±1.45)分，中位数为27分。结合临床以及单因素分析的结果(见表1)，将性别、年龄、肿瘤生长部位、Campanacci分级、有无病理性骨折、有无软组织肿块、肿瘤大小(长径)等指标作为因变量，以有无复发为二项分类变量，进行多因素Logistic回归分析，采用Backward逐步回归法，结果显示只有Campanacci分级是影响复发的关键因素(回归系数2.368，P=0.04)。经χ2检验分析，CampanacciⅠ级与Ⅱ级、Ⅰ级与Ⅲ级术后复发率P值分别为0.007、0.002，差异有统计学意义(P<0.05)，CampanacciⅡ级与Ⅲ级的P值为0.23，差异无统计学意义(P>0.05)。说明Campanacci分级与肿瘤复发密切相关，Campanacci分级越高，采取该种术式治疗GCT术后复发率可能越大。而这与Prosser等[8]对137例GCT的分析结果显示Campanacci分级与肿瘤复发有关基本相符。

表1 GCT患者临床综合因素与复发关系的单因素分析

典型病例为一25岁女性患者，左膝疼痛半年，加重半月入院。入院后结合患者症状、体征、术前X线片及CT诊断为左股骨远端肿瘤，Campanacci分期为Ⅱ期。在全麻下行左股骨远端肿瘤扩大刮除重建内固定术，术后病理诊断证实为左股骨远端骨巨细胞瘤，术后疗效评价为优。患者手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线示左股骨远端一偏心性、溶骨性病灶

图2 术前CT示左股骨远端骨皮质受累及变薄、轻度膨胀，病灶基质内无钙化

图3 术后X线片示左股骨远端可见大块高密度骨水泥影，内固定位置满意

3 讨 论

GCT是成人发病率最高的原发骨肿瘤，具有局部复发倾向和侵袭性的潜在恶性生物学行为[9-10]，外科手术是治疗GCT的基本手段。GCT以往多采取单纯刮除术，因其无法达到足够的外科边界，复发率多在27%～55%之间[11-13]。后期众多临床医生开始采取瘤段切除的手术方式治疗GCT，该术式成功的将GCT的术后复发率减低至3%～9%，但患者的肢体功能并不能得到有效的保证[8，14]。因此，探讨GCT的复发相关因素以降低复发率及最大限度地保留患者的肢体功能一直是临床研究的重点。随着对GCT的局部侵袭性认识的不断提高，外科手术技术的不断革新，扩大刮除术[5-6]逐渐成为治疗该种疾病的主流术式。根据Prosser等[8]报道的193例GCT行扩大刮除术后，肿瘤复发率为19%。而Errani等[15]近期报道349例GCT患者中，单纯刮除术后其复发率为16%，而刮除术后再辅以碘酊、苯酚、乙醇处理，以骨水泥填充的病例，复发率可降至12.5%。在国内临床研究中，基于北京积水潭医院骨肿瘤科大数据分析报道显示，扩大刮除、骨水泥填充治疗GCT的患者术后的总体复发率仅为7.4%[16]，这一结果较以往文献报道大幅降低。

本研究以扩大刮除并骨水泥填充术为治疗术式，对多个临床因素进行统计学分析，以期发现影响其复发的关键因素，进一步指导临床诊疗。本研究通过对患者的性别、年龄、肿瘤生长部位、Campanacci分级、MSTS评分、有无病理性骨折、有无软组织肿块、肿瘤大小(长径)等8项临床指标与肿瘤复发做单因素对比分析，发现肿瘤复发与Campanacci分级和有无病理性骨折两项临床因素有关。通过进一步多因素Logistic回归分析，结果显示只有Campanacci分级是影响复发的关键因素，Campanacci分级越高复发的概率越大。本组研究总计纳入病例64例，术后复发8例，复发率12.5%，其结果基本与国内外报道的相符[8，15-16]，也进一步说明扩大刮除并骨水泥填充治疗能够有效地降低GCT的复发率。

扩大刮除并骨水泥填充术成为GCT治疗的主流术式有其独特优势所在，其能在有效降低肿瘤术后复发率的前提下，尽可能的保留患者正常的骨关节结构及功能，最大限度的改善患者术后生活质量。Niu等[2]认为，局部扩大刮除可以获得良好的局部控制及满意的肢体功能，肿瘤病灶开窗大小是影响肿瘤术后复发的重要因素[17]。Capanna等[18]报道显示，肿瘤病灶开窗<50%瘤体长度，其术后复发率为48%，而开窗>50%瘤体长度的术后复发率为26%。同时手术中磨钻的作用也不可忽视，未用磨钻磨平腔内骨嵴，很可能导致骨嵴周边残存肿瘤病灶难以去除，导致肿瘤病灶术后复发，而使用高速磨钻磨平腔内骨嵴及腔壁，再用刮匙彻底刮除腔壁，这样就能肉眼下去除残存病灶，达到肿瘤病灶的完整清除。

骨水泥在GCT的外科治疗中的作用同样不容忽视，以往多采用骨移植修补骨缺损，而由于其具有术后需长期制动、难以鉴别肿瘤复发、价格昂贵等劣势，现逐渐被骨水泥所替代。骨水泥修补骨缺损有以下几个方面的优点：a)术后即刻的稳定[19]；b)聚合热对肿瘤细胞的热杀灭作用[20]；c)早期发现肿瘤复发[21]；d)价格相对低廉。与此同时骨水泥也存在不足之处，其与正常骨组织间弹性模量不同，软骨下骨应力常常发生改变，因此其抗扭力较差。而且骨水泥并不能够重建，不能够与骨组织很好的相融，患肢存在疲劳骨折、骨水泥松动、骨水泥周围骨溶解、继发医源性关节炎等现像[22-24]。因此，我们通常采用软骨下骨植骨构成“缓冲区”来预防关节软骨损伤[22，24]。软骨下骨植骨能够隔离骨水泥产生的聚合热，同时能够减少骨水泥的用量，对软骨具有保护作用。此外，由于骨水泥存在滚珠效应[22]，因此术中我们往往需要辅以钢板螺钉内固定系统来恢复其力学强度。

本研究为回顾性非对照研究，行相关因素分析时无法避免地存在组间偏倚。并且由于本研究纳入的病例数尚少，随访时间还有待进一步延长，因此更详尽的研究结果仍需进一步累积更多临床病例和进行更长期的随访评价，同时开展病例对照研究，以期为今后的临床诊疗提供更加可靠的循证医学支持。