不同骨水泥注入方案治疗单节段胸腰段OVCF临床对比研究

王福顺，张琳，王志奇，焦晓虎

(西安医学院附属宝鸡医院骨科，陕西 宝鸡 721006)

目前骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)临床治疗首选经皮椎体成形术或后凸成形术治疗，相较于传统治疗手段具有医源性创伤程度小、术后疼痛缓解效果佳等优势[1]；经皮椎体成形术和后凸成形术在治疗过程中通过注入骨水泥提高骨折部位椎体强度，改善骨折稳定性，同时治疗过程中热效应还有助于破坏骨折区域痛觉神经而达到镇痛效果[2]。但大量临床报道显示[3]，微创成形术治疗时骨水泥注入可能出现分布不均现象，导致未填充侧疼痛缓解不明显，而骨水泥椎体分布情况和注入量已成为影响手术疗效的关键因素。部分学者报道认为双侧骨水泥对称分布较单侧骨水泥分布可更有效提高椎体强度，且其占椎体容积比较骨水泥绝对量更具意义，即骨水泥分布情况与手术疗效间关系更为密切[4]；但国内对于此方面临床研究仍相对缺乏。本文旨在探讨偏侧、近中线或双侧骨水泥注入方案对单节段胸腰段OVCF患者术后疼痛程度及围手术期并发症的影响，为治疗方案制定提供更多循证依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究属于回顾性研究，选取我院2015年7月至2017年3月收治单节段胸腰段OVCF患者共165例，根据骨水泥注入方案不同分为A组、B组及C组，每组各55例。三组分别采用偏侧、近中线或双侧骨水泥注入方案治疗。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)符合OVCF诊断标准[5]；b)单椎体骨折；c)患侧的椎体后凸Cobb角<40°；d)年龄≥65岁；e)方案经伦理委员会批准，且患者或家属知情同意。排除标准：a)椎体爆裂性骨折；b)多椎体骨折；c)脊柱畸形；d)严重全身感染；e)脊柱结核及肿瘤；f)凝血功能障碍；g)心脑肝肾功能障碍；h)临床资料不全。

1.3 治疗方法 全部患者均由同一组医师完成手术，常规摆放俯卧位后局麻手法按压复位骨折节段。对于无法耐受长期俯卧位或单侧椎体明显破裂行单侧穿刺，其余则行双侧穿刺。穿刺进针点选择正位椎弓根外缘9点或3点，穿刺椎体前缘后拔出针芯，更换导针并置入工作套管达椎体后缘前4～5 mm，再钻孔达椎体前方。调制骨水泥至拉丝期后其推注进入椎体，其中A组患者推注骨水泥偏椎体一侧(见图1a)；B组患者推注骨水泥超椎体中线但未彻底充满对侧椎体(图1b)；C组患者推注骨水泥充满双侧椎体(见图1c)。注射过程中行X线透视观察有无骨水泥外漏，待骨水泥凝固后拔出套管完成手术。

1.4 观察指标 a)疼痛评价采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明显；观察时间点为术前、术后1d、12周、24周及48周[5]；b)记录患者骨水泥渗漏和再次骨水泥注入例数，计算百分比。

a 单侧分布 b 超椎体中线分布 c 双侧分布

2 结 果

2.1 三组患者手术前后VAS评分比较 B、C组患者术后1 d疼痛VAS评分均显著低于A组(P<0.05)；三组患者术后12周、24周及48周疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 三组患者手术前后疼痛VAS评分比较分)

2.2 三组患者围手术期并发症发生率比较 C组患者骨水泥渗漏发生率均显著低于A、B组(P<0.05)，而A组患者再次骨水泥注入率则显著高于B、C组(P<0.05，见表3)。全部患者均无神经压迫、感染等并发症发生。

表3 三组患者围手术期并发症发生率比较[例(%)]

3 讨 论

OVCF是老年人群常见骨科疾病之一，其发病率随年龄增加而不断升高。患者因多种生理原因导致骨量持续减少，骨质脆性显著增加，在无外力或轻微外力冲击下即可出现骨小梁骨折，诱发椎体形状和正常生物力线改变[6]。此外，骨折导致骨髓水肿还可对感觉神经末梢引起不良刺激，产生持续腰背部疼痛，严重影响日常生活质量[7]。

老年OVCF患者因身体机能下降、合并多种慢性疾病等影响，往往难以耐受开放手术，且术后需长期卧床还可进一步导致心肺功能下降，死亡率居高不下[8]。近年来微创椎体成形术或后凸成形术已成为老年OVCF患者临床治疗首选，将骨水泥注入骨折椎体后弥散可实现良好椎体刚度恢复，分散轴向应力，提高骨折稳定性[9]。已有研究显示[10]，骨折椎体内骨水泥分布在椎体生物力学和化学环境改变中发挥着重要影响作用。而骨水泥注入方案不同导致椎体内分布差异对于老年OVCF患者总体疗效及安全性方面影响是否具有差异尚无明确定论。

本次研究结果中，B、C组患者术后1 d疼痛VAS评分均显著低于A组(P<0.05)，三组患者术后12周、24周及48周疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示近中线或双侧骨水泥注入方案较单侧注入有助于提高老年OVCF患者早期疼痛缓解效果。笔者认为这可能与单侧穿刺骨水泥注入时未填充对侧，导致术后微骨折风险增加，局部神经末梢不良刺激无法消除，且椎体内偏向负载形成密切相关[11]。B组患者注入骨水泥超过正中线到达对侧，尽管未彻底充满但亦可获得一定疼痛改善效果；而C组患者将骨水泥充满两侧则可最大限度地恢复椎体刚度及强度，且无椎体负荷现象[12]。本次研究结果中，B组和C组患者术后1 d疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，笔者分析认为椎体骨水泥填充范围及剂量与疼痛缓解效果弱相关，少量骨水泥分布即可获得明显临床疗效是造成这一现象关键原因。已有研究显示[13-14]，骨水泥注入椎体模型后多呈弥漫型类球形分布，且自中心向四周弥散；但在临床实践过程中往往难以观察真正分布情况，多认为其在骨折椎体中向椎体内空腔及低压区域弥散，如椎体前、中或椎板塌陷处。

本次研究结果中，C组患者骨水泥渗漏发生率均显著低于A、B组(P<0.05)，而A组患者再次骨水泥注入率则显著高于B、C组(P<0.05)，证实单节段胸腰段OVCF患者行双侧骨水泥注入在避免骨水泥渗漏和降低再次骨水泥注入率方面具有优势。偏侧骨水泥注入时为最大限度保证骨水泥分布广泛均匀，多于骨水泥凝固早期注入，而液态骨水泥易经骨折间隙渗出椎体[15]；同时需增加内倾角度以促进骨水泥偏中央注入，而这增加椎弓根内侧壁刺破风险，并进一步导致骨水泥渗入椎管或出现脊髓直接损伤[16]。

综上所述，近中线或双侧骨水泥注入方案用于单节段胸腰段OVCF患者治疗可有效缓解术后早期疼痛，降低围手术期并发症发生风险，价值优于偏侧骨水泥注入方案。但受限于入组样本量少、随访时间短、单一中心、对多节段骨折及严重骨质疏松等可能影响手术疗效的因素未行亚组分析，所得结论仍有待更大规模前瞻性临床研究证实。