门诊及住院患者支气管镜检查及治疗的诉求及安全性分析

薄丽艳 李聪聪 李鹏程 金发光

近年来，随着支气管介入技术的发展和推广应用，支气管镜检查及治疗已成为呼吸内科医师诊断疾病和解除患者病痛的一柄利器。它不但在气管异物的诊断及治疗中继续发挥着不可取代的作用，而且越来越多地被应用到各种肺脏疾病的诊治中。例如对肺脏小结节和毛玻璃影，采用介入性肺脏病学技术已成为确诊的主要临床诊断方法[1-6]。常规支气管镜由于无法探及肺外周的病变，而凭借操作者的临床经验盲检的阳性率低，其对周围型肺癌的临床诊断率仅为18%～75%，尤其对于在<2 cm的病灶，诊断率更是波动于11%～42%之间[7]。CT引导下经皮肺穿刺活检术曾是周围型肺癌确诊的重要手段，诊断率高达76%～97%[8]，但是其并发症(如气胸、出血等)的发生率高达30%左右，而且也存在着肿瘤细胞沿穿刺通道播散的风险[8]。电视胸腔镜或开胸手术则因为创伤大，部分肺功能不全或是老年患者无法耐受。在这些情况下，支气管镜下的穿刺活检等微创诊断技术则显得尤为重要[9]。超细支气管镜加上各种导航设备或技术(超声支气管镜、C型臂、虚拟导航、电磁导航等技术)的应用，使得支气管镜下活检术的诊断率大幅提升，并且凭借其较高的安全性在很大程度上取代了并发症发生率极高的经皮肺穿刺活检术，大幅降低了必须经开胸肺活检才能获得诊断的患者的比例[10-13]。支气管镜介入技术不但在肺脏疾病的诊断方面发挥着巨大的作用，其在气管、支气管等部位疾病的治疗方面的重要性也逐年提高。中央气道狭窄是呼吸系统的一个常见病，主要继发于支气管结核、气管插管、气管切开、手术、异物、良性肿瘤、气管淀粉样变、复发性多软骨炎和气道壁塌陷等疾病。而且随着各种抢救技术和呼吸支持治疗水平的提高，气管插管或气管切开救治危重患者后并发气管狭窄的比例也逐年增加。既往临床上多采用外科手术切除和气道重建治疗，但由于开胸手术风险高，创伤性大，经济负担重，或患者体质不能耐受手术治疗，而且术后吻合口瘢痕形成可导致气道再次狭窄，已部分被支气管镜下介入治疗所替代。20世纪以来，介入技术已广泛应用于中央气道狭窄治疗中，主要包括高压球囊扩张、氩气刀、冷冻、激光、支架等，治疗后患者症状可以得到迅速缓解[14]。

现在越来越多的有肺脏疾病的患者可以在支气管镜检查及治疗中获益，但是患者究竟是需要在门诊还是住院接受支气管镜检查和治疗一直存在着较大的争议，医师既要尽最大的可能保证患者的安全，又要考虑到患者的花费、病房的收容量等情况。本文分别统计了我院门诊及住院患者的主诉、接受的支气管镜检查或治疗的项目、以及并发症的种类及发生率等信息，旨在分析门诊及住院患者支气管镜检查及治疗的诉求及安全性。

资料与方法

一、病例资料

收集了于2017年9月1日至2017年12月1日期间于我院行支气管镜检查和治疗的所有患者的相关信息，包括患者的基本资料(性别、年龄、就诊方式等)、患者就诊的主诉、接受支气管镜检查或治疗的原因、支气管镜检查或治疗的项目、是否发生并发症以及程度。

二、数据整理

根据患者所做的支气管镜介入处理分为检查组和治疗组，根据患者的来源分为门诊组和住院组。分别整理了各组患者的检查及治疗信息，重点分析各组患者接收支气管镜检查各种原因的组成及比例，所做的支气管镜介入处理的各种项目及所占比例，发生并发症患者的比例。

三、统计学方法

结 果

一、患者的基本信息

收集了2017年9月1日至2017年12月1日期间于我科进行气管镜检查或治疗的1557名患者的病情和治疗信息，年龄为(53.84±16.44)岁，其中男性947例，女性610例。具体情况如下所示：住院患者899(57.7%)例，门诊患者658(42.3%)例；接受支气管镜检查的为1 391名，占比89.3%，接受支气管镜下治疗的为166名，占比10.7%；而采用全身麻醉的占比为16.0%(249/1 557)。

二、患者的主诉及接受支气管镜检查或治疗原因

通过分析入组患者的主诉，了解到患者接受支气管镜检查或治疗的主要原因及其所占的比例。在444例确诊的患者中占比最多的疾病为肺结核需要随诊或是复查者，人数为160例。因肺部块影怀疑是肺部肿瘤的病例为144例，而肺癌患者复查的人数为123例。除此之外还有少数中心气道狭窄(12例)、结石(1例)和气管内异物(4例)的患者。

在剩余的1 113例患者中，最常见的症状或体征为咳嗽，占比为53.7%(598/1 113)，接下来分别为气短(28.4%，316/1 113)、咳痰(27.7%，308/1 113)、痰中带血(19.6%，218/1 113)、发热(13.1%，146/1 113)、胸闷(7.9%，88/1 113)、胸痛(7.6%，85/1 113)、气喘(3.5%，39/1 113)、声音嘶哑(1.3%，14/1 113)、呼吸困难(0.7%，8/1 113)以及其它症状(14.1%，157/1 113)。

三、患者接受支气管镜检查或治疗项目构成分析

在支气管镜检查的1 391例患者中，接受支气管镜下肺组织活检的患者总共696例，占比50.0%，总共活检组织2746块，每位患者活检组织(5.04±1.41)块；接受保护性毛刷刷检的患者总共103例，占比为7.4%；接受超声内镜引导下的经支气管针吸活检(transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)的患者32例，占比为2.3%。

在支气管镜下治疗的166例患者中，接受支气管镜下治疗220例，其中接受经支气管镜下腔内冷冻术的为67例，占比为30.5%；接受经支气管镜氩气刀治疗的为64例，占比为29.1%；接受支气管镜下球囊扩张的为46例，占比20.9%；接受支气管镜下支架置入术的为9例，占比4.1%；接受针型电刀治疗术的为9例，占比为4.1%；接受支气管镜下套扎术的为6例，占比为2.7%；接受其它支气管镜下治疗的为19例，占比为8.6%。

四、患者支气管镜检查和治疗并发症的发生率和程度分析

支气管镜检查和治疗的并发症有出血、气胸、心率失常、缺氧等，其中最为常见的为出血和气胸。在入组统计的1 557例患者中，发生气胸21例，主要为支气管镜下肺组织活检后，为17例，占比为81.0%，经过保守治疗或是胸腔穿刺抽气均顺利治愈。

入组统计的1 557例患者没有出现因支气管镜检查治疗导致的大出血，除原有的咯血或痰中带血患者外没有患者因呼吸道出血接受进一步的介入或手术治疗。由于一般出血较少，且多混杂有气道内分泌物，出血量难以统计，各组在支气管镜检查或治疗中所采用的止血方法，见表1。在支气管镜检查治疗中接受蛇毒血凝酶止血治疗的有501例，而其中由于止血效果不佳，进一步接受静脉滴注垂体后叶素止血的有119例。

表1 各组患者支气管镜检查或治疗中所采用的止血方法

讨论

由于支气管镜介入检查及治疗在便捷、有效、安全、创伤小、花费少等方面的优势，使其得到了迅速推广，成为了诊断以及治疗呼吸系统疾病的一项必不可少的手段，并且越来越多的有肺脏疾病的患者可以在支气管镜检查及治疗中获益[8, 15-17]。但是在具体的操作细节上还有许多的争议，具体什么样的支气管镜检查或操作可以门诊完成，什么操作必须要求患者住院，这些问题一直没能有明确的标准[18-20]。本文分别统计了我科近3个月来门诊及住院患者的主诉、接受的支气管镜检查或治疗的项目、以及并发症的种类及发生率等信息，研究分析了门诊及住院患者支气管镜检查及治疗的诉求及安全性。

通过分析入组患者的基本信息，得到在接受支气管镜检查治疗的患者中以住院患者为主，但是门诊患者也占有相当大的比例，说明了对门诊患者进行支气管镜检查治疗并不存在显著的安全风险。通过分析患者的主诉及接受支气管镜检查或治疗的原因，发现在已确诊的患者中，肺结核患者占有大多数，其次为肺癌患者。而在支气管镜检查前未获得明确诊断的患者中，最常见的症状或体征为咳嗽，其次为气短、咳痰、痰中带血、发热等。通过对患者接受支气管镜检查或治疗项目构成分析，发现对于支气管镜检查，最为主要的操作为支气管镜下肺组织活检以及保护性毛刷刷检。而对于支气管镜下治疗，最为常见的操作为经支气管镜下腔内冷冻术和经支气管镜氩气刀治疗，占比比较高的还有支气管镜下球囊扩张术。在患者支气管镜检查和治疗并发症的发生率和程度分析方面，我们主要研究了止血药物的应用，发现检查组的蛇毒血凝酶使用比例高于治疗组，而垂体后叶素使用比例检查组并没有显著高于治疗组，其原因可能为检查组所做操作如活检等所引起的出血量均有限，经简单的镜下蛇毒血凝酶止血大部分可以取得良好的效果，并不需要静脉滴注垂体后叶素。其余各组在止血药物的应用方面并无显著差别，提示各组间出血倾向无明显差别。

通过分析统计我科近3个月来门诊及住院患者的主诉、接受的支气管镜检查或治疗的项目、以及并发症的种类及发生率等信息，得出了支气管镜检查治疗患者的主要构成及所占比例，并证实了门诊及住院患者在接受支气管镜检查及治疗的安全性方面并无显著差异。