集束化护理在慢性阻塞性肺疾病患者无创通气中的临床应用

刘阿妮 刘静莉

无创辅助通气治疗慢性阻塞性肺疾(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病急性加重期患者疗效显著，有效避免了传统机械通气时建立的有创人工气道对患者造成的损伤，使患者从心理、生理上均更易接受治疗[1-2]。无创通气虽然较有创机械通气有诸多优势，但治疗能否成功，很大程度上取决于患者对无创通气的依从性，依从性的高低直接决定了无创通气的效率[3]。但在临床应用中，由于患者处于清醒状态，多数患者感到舒适度的改变，表现为焦虑、恐惧，憋闷感，呼吸困难加重，头带和面罩压迫不适，腹胀等，从而影响患者对无创通气的依从性[4]。本文对我院近三年收治的使用无创通气的COPD患者采用集束化护理的分析报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年09月至2018年09月收治的采用无创通气的COPD患者80例，分为对照组和观察组，每组40例。对照组给予常规护理措施，观察组在常规护理措施的基础上，给予集束化护理措施，两组患者年龄、性别、文化程度等基线水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均经临床检查并确诊，符合COPD相关诊断标准及无创呼吸机使用适应证；所有患者均神志清楚，能自主呼吸，能咳嗽并自主排痰；不存在语言认知障碍；无影响使用面罩的面部损伤；均为首次使用无创呼吸机；均采用口鼻面罩。

二、观察方法

对所有患者进行止咳、抗感染、解痉平喘、化痰、维持水电解质平衡等对症支持治疗，综合患者具体病情以及血气分析结果适时调节呼吸机参数，分为对照组和观察组。对照组结合患者病情和不同医嘱给予常规护理，包括帮助患者取舒适的体位，呼吸道护理，呼吸管路的管理，监测生命体征、意识状态、血气分析。

观察组在常规护理基础上给予集束化护理。

1. 构建集束化护理小组，制定集束化护理措施： 本科室集束化小组成员包括护士长及五名责任护士，其中三名为主管护师，两名为护师。查询近几年国内外相关文献，组织呼吸科护理专家参加会议，采用头脑风暴法，制定集束化护理措施。集束化护理小组成员接受统一培训，培训内容为呼吸机的构成、工作原理、使用程序、适应证、禁忌证、呼吸机参数模式设置、无创呼吸机治疗的优点及必要性、各项集束化护理措施实施的具体方法。专人每日床旁督导无创呼吸机集束化护理措施的实施。

2. 心理护理： 护理人员多关心患者及家属，微笑接纳患者，主动介绍自己，多与患者及家属沟通；运用通俗的语言向患者及家属详细讲解呼吸机应用的基本原理、改善呼吸衰竭方面的作用、无创通气的优势、使其知晓使用呼吸机的必要性；演示呼吸机开机、关机，面罩佩戴和摘除方法，争取家属与医护人员共同参与。上机后0.5 h有护士陪伴，减轻患者心理压力，向其列举成功案例树立榜样效应，引导患者以积极的心态面对疾病，增强患者战胜疾病的信心。

3. 提高人机协调性： 初次使用呼吸机的患者往往不能适应外加的吸气压力而产生呼吸拮抗，因此使用时先将口鼻面罩轻轻罩住口鼻，连接氧气，流量为5～6 L/min，适应几分钟后，再固定面罩，连接调节好的呼吸机，逐渐增加呼吸压力使患者逐步适应正压通气，开始呼气压力：3～5 cmH2O，吸气压力：8～10 cmH2O，以患者感觉舒适为前提，每隔5 min吸气压力升高2～3 cmH2O，直到规定压力，呼气压力也可根据病情适当调整，开始使用呼吸机时，用口令指导患者“吸-呼-吸-呼”，增加人机协调性。

4. 面部压疮的预防： 应用美皮康泡沫辅料自制的防漏气减压垫，既可以改善面罩的密封性，还能减少压力性损伤的发生，增加患者舒适度。

5. 腹胀的预防： 卧床者经常更换体位，翻身，每小时给予患者腹部按摩，每次5 min；增加食物中纤维素的含量，保持大便通畅，避免给予易产气食物。使用无创通气时，指导患者用鼻吸气，用口呼气；减少说话，尽量采用非语言沟通方式，避免把气吸到胃内，造成胃肠胀气，必要时使用胃肠减压。

三、观察标准

(1)两组患者治疗的依从性配合程度分为完全依从、部分依从，不依从。

完全依从：使用无创呼吸机期间，按医嘱行呼吸机治疗，每日能坚持治疗15 h以上。

部分依从：部分执行医嘱，能在医护人员或者家属提醒下间断进行无创呼吸机治疗，但持续时间不长，每日能坚持治疗6～15 h。

依从性差(不依从)：不配合治疗，在医护人员或者家属提醒下每日仅能坚持治疗小于6 h。

总依从率为完全依从人数与部分依从人数之和除以总人数。

(2)观察两组护理前后血气分析指标(PaO2、PaCO2)。

(3)观察两组患者使用无创呼吸机48 h后面部压疮发生率及护理后腹胀发生率。

四、统计学方法

结 果

两组患者无创通气依从性比较：对照组40例，完全依从者18例，部分依从者12例，依从性差者10例，总依从率为75%。观察组40例，完全依从者28例，部分依从者10例，依从性差者2例，总依从率为95%。观察组的依从率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者血气分析指标比较：两组患者护理前PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理后观察组较对照组改善更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

两组患者无创通气48 h后面部压疮发生率、两组患者护理后腹胀发生率比较：对照组40例，面部压疮发生者28例，腹胀15例；观察组40例，面部压疮发生者3例；腹胀6例；观察组48 h后面部压疮发生率、护理后腹胀发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

COPD是一种以进行性气流受限为特征的疾病，临床症状以咳嗽、咳痰、胸闷、喘气和呼吸困难为主，病程迁延且常出现急性加重[5]。目前，无创通气在COPD合并呼吸衰竭患者综合治疗中的作用越来越重要，实践证明其合理的应用能节省治疗成本及患者负担，有效降低气管插管率，挽救患者的生命，效果显著[6-7]。无创通气期间采取有效的护理干预，可以提高COPD合并呼吸衰竭患者治疗依从率，改善患者的通气效果[8-11]。

集束化护理指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所(the institute for healthcare improvement, IHI)首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理效果。集束化护理最初是在呼吸机相关性肺炎的预防中被引入ICU，目前已在危重症疾病护理中得到广泛的引用[12]。集束化护理方案通常包括3项～5项简单明确且操作性强的循证实践措施。这些措施必须能被临床实践接受，具有较强的可操作性，同时它们共同实施比单独执行更能提高患者的结局[13]。集束化护理在国内仍处于起步阶段，近年来，集束化干预已被广泛应用于临床护理的多个领域，一些临床研究表明其有助于改善患者预后和提高医疗服务质量[14]。吴玉联等[15]证实集束化护理模式有助于提高患者治疗依从性。林冬梅等[16]证实集束化护理能有效改善心力衰竭行无创通气治疗患者的预后。本文将集束化护理应用于使用无创通气的COPD患者中，通过循证支持，制定切实可行的护理措施和方案，该措施有四项内容，包括心理护理、提高人机协调性、面部压疮的预防及腹胀的预防。任丽梅[17]证实，心理干预对使用无创呼吸机老年COPD患者依从性有显著提升作用，能够促进治疗效果的发挥，提升肺功能。COPD患者因长期患病、经济原因等，再加上无创呼吸机使用中的不适感，易产生紧张、焦虑、恐惧等心理，缺乏治愈的信心，患者出现这些不良情绪的原因多是由于患者知识缺乏、对自身疾病的认知不够、医护人员操作技能不熟练等，应给予针对性的心理护理。良好的人机配合是无创通气获得成功的关键，人机不协调是导致无创通气患者治疗抵抗和依从性下降的重要原因之一，因而，应从各个方面提高人机协调性[18]。无创通气面罩的有效使用是确保无创治疗成功的关键因素，在使用过程中面部压力性损伤是无创通气过程中最常见的并发症，采用美皮康泡沫辅料自制的防漏气减压垫显著减轻了患者鼻梁及面部皮肤承受的压力，降低面部压力性损伤的发生，减轻了患者的痛苦，同时在密封性与舒适性方面均有所提高，且操作简单，方便，值得在临床中推广。腹胀也是使用无创通气中常见的并发症之一，由于反复的吞气或气道压力超过食道喷门括约肌的压力，使气体直接进入胃。研究显示胃肠胀气主要是由张口呼吸，反复吞入大量气体所致，应加强预防。集束化护理中，一定要持续制定干预措施，而不是只执行某一两项或间断执行，这样方能达到集束化护理的效果。本文结果显示两组患者护理前PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后观察组较对照组改善更明显(P<0.05)； 观察组48小时后面部压疮发生率、护理后腹胀发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的依从率明显高于对照组，差异也有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，说明集束化护理能明显改善使用无创通气COPD患者的通气效果，降低面部压疮、腹胀的发生率，提高患者使用无创通气的依从性，值得在临床中推广。

表1 两组患者血气分析指标比较