完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术的近期临床疗效对比研究

倪立新，朱泓宇，周 健，宋 辉，杨 军，宋庆杰

(启东市人民医院，江苏 南通，226200)

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，居各种恶性肿瘤相关死因的第三位，在全球恶性肿瘤发病率中列第五[1]。中国属于胃癌的高发区，全国肿瘤登记中心发布的2015中国癌症统计结果显示，我国胃癌发病例数约为67.9万，死亡总例数约为49.8万[2]。由于早期胃癌多无明显自觉症状，加之我国在胃癌早期筛查方面目前尚无简单、高效的手段[3]，因此，胃癌患者就诊时多已是中晚期。手术切除仍是治疗胃癌的主要手段。随着外科医师技术水平的不断进步及腹腔镜器械设备的发展，加之与传统开腹手术相比，腹腔镜胃癌根治术具有出血量少、创伤小、康复快、疼痛轻及术后住院时间短等优势[4]，目前腹腔镜胃癌手术已成为主流手段[5]。腹腔镜胃癌根治术主要分为完全腹腔镜胃癌根治术、腹腔镜辅助胃癌根治术两种，主要区别在于消化道重建[6-7],但目前关于腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式的相关报道较少。本研究通过分析2016年1月至2018年7月启东市人民医院施行的36例完全腹腔镜远端胃癌根治术与同期42例经小切口辅助吻合的腹腔镜远端胃癌根治术的临床资料，对比两种术式的临床短期疗效，探讨完全腹腔镜远端胃癌根治术的安全性及可推广性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 为方便比较，本研究均选取原发病灶位于胃下段的新发远端胃癌病例。选择2016年1月至2018年7月启东市人民医院施行的36例完全腹腔镜远端胃癌根治术与同期42例经小切口辅助吻合的腹腔镜远端胃癌根治术，两组手术均由同一组医师施术，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 术前均完善各项相关检查，未发现明显手术禁忌证。麻醉满意后，患者取仰卧位，消毒、铺巾，脐旁做10 mm 切口，穿刺10 mm Trocar，建立气腹，左侧腋前线肋缘下2横指穿刺10 mm Trocar 为主操作孔，左锁骨中线平脐上约2 cm处穿刺5 mm Trocar为辅助孔，右侧相对应处穿刺5 mm Trocar为辅助孔，右腋前线肋缘下2横指处穿刺5 mm Trocar为辅助孔。探查腹腔，决定术式。完全腹腔镜组：腹腔镜下游离胃结肠韧带，清扫肠系膜上静脉周围淋巴结，离断胃网膜右动静脉，清扫幽门下淋巴结，清扫胃左动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结，于根部离断胃左动脉、胃右动脉，沿肝固有动脉清扫肝十二指肠韧带内淋巴结，沿肝下缘分离小网膜，由贲门右向下、沿胃小弯分离小网膜，清扫贲门右淋巴结、胃小弯淋巴结，于幽门下离断十二指肠，横断胃体。镜下用吻合器将胃体后壁与空肠上段行侧-侧吻合(36例残端均行毕Ⅱ式吻合，见图1～图14)。切除的标本置入标本袋，将脐部切口扩至3 cm纵行切口(此为标本移出腹腔时的切口长度，并非各切口叠加)，标本自此切口取出。最后缝合小切口，视手术情况放置引流管，术毕。腹腔镜辅助组：同法完成淋巴结清扫、组织游离，取上腹正中6～8 cm切口，置入切口保护膜，将胃、空肠及其肿瘤组织等提至切口外，完成消化道吻合。切除远端胃及肿瘤，用直线切割闭合器行胃空肠吻合，关闭共同开口(毕Ⅱ式)。

1.3 观察指标 术中指标：吻合操作时间、术中出血量、切口长度。吻合操作时间的计算：全腔镜组从第1 次使用切割闭合器离断组织开始，直至吻合结束；辅助组从离断胃与十二指肠开始计算，直至吻合结束。术后指标：肛门排气时间、进食流质时间、下床活动时间、住院时间、止痛剂使用剂量，同时观察吻合口相关并发症发生情况。止痛剂以我科常用针剂(酮咯酸氨丁三醇注射液，30 mg/支)为参考。

图1 游离胃结肠韧带 图2 显露胃网膜右动静脉，清扫幽门下淋巴结

图3 清扫幽门下淋巴结后 图4 肝总动脉旁淋巴结清扫

图5 腹腔动脉旁淋巴结清扫 图6 清扫7、8、9组淋巴结

图7 肝十二指肠内淋巴结清扫 图8 清扫12a组淋巴结后

图11 切断十二指肠 图12 离断胃组织

图13 胃空肠吻合 图14 关闭共同切口

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组吻合操作时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，但全腔镜组较辅助组切口长度小(P<0.05)，差异有统计学意义，见表 2。完全腔镜组术后肛门排气时间、进食流质时间、住院时间缩短，止痛剂使用剂量减少 (P<0.05)，两组术后下床活动时间差异无统计学意义，见表3。完全组发生吻合口漏1例，辅助组均未发生吻合口并发症。

表1 两组患者临床资料的比较(x±s)

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ完全组36231367.1±7.79189辅助组42291362.3±8.272312t/χ2值0.021-0.5170.844P值0.8740.7110.543

表2 两组患者术中情况的比较(x±s)

表3 两组患者术后观察指标的比较(x±s)

组别排气时间(d)进流质时间(d)下床活动时间(d)住院时间(d)止痛剂(支)并发症(n)完全组2.0±0.72.5±1.01.5±0.59.1±1.22.5±1.01辅助组3.0±0.83.2±0.81.7±0.411.9±1.54.0±1.20t值-8.177-8.792-1.129-11.921-13.713-P值0.001< 0.0010.483<0.001<0.0011.000

3 讨 论

近年，随着腹腔镜技术及器械的快速发展，加之具有切口小、疼痛轻、出血少、康复快等优势，腹腔镜技术在临床中的应用越来越广泛[8-9]。腹腔镜辅助胃癌根治术在早期胃癌治疗中的安全性及近期疗效已有报道[10-11]。但辅助切口未达到腹腔镜微创理念的极致，而且也增加了切口种植、组织过度牵拉的风险[12]，因此，完全腹腔镜下胃癌根治术应运而生。尽管完全腹腔镜下胃癌根治术早有报道，但因镜下消化道吻合操作难度大、术中术后安全性评价较少等原因，此前开展较少。近年，随着手术熟练程度的提升、腔镜设备的发展，目前，已有多个中心机构开展了完全腹腔镜下胃癌根治术[13-14]。我科在专家同行的指导下，近年逐步开展此术式，在完成学习曲线后，手术熟练度已达到平稳。

既往研究认为，由于镜下吻合技术难度大，医师很难快速、准确地完成吻合，手术时间的延长可能给患者带来更大的手术应激反应，从而不利于术后恢复[15]。但随着外科医师技术的精进熟练，加之吻合器械的发展，吻合器完成胃肠道重建已越来越成为国内外完全腹腔镜胃癌手术的主流，而鲜有镜下手工缝合重建的报道[16-17]。本研究证实，与经小切口腹腔外吻合的时间相比，完全腹腔镜下吻合器完成胃肠吻合的时间差异无统计学意义，甚至较短[18]。而且，目前使用的高清镜头及显示器，视野清晰，且具有放大效果，术中可更加清楚地识别血管、神经、淋巴，减少出血及误损伤，再加之超声刀良好的汽化及止血效果，两种术式在术中出血方面并无差异。

从近期疗效看，完全腹腔镜组肛门排气时间、进食流质时间、住院时间优于辅助组，加之腹部切口小，对胃肠牵拉少，创伤小，因此同期相比止痛剂使用剂量也少，国内亦有报道证实[19]。术后并发症一直是术者担心的问题，因完全腹腔镜胃癌根治术的消化道吻合均在镜下完成，吻合口通畅程度、吻合程度无法评估，亦是此术式开展缓慢的一个原因。本研究中，完全腹腔镜组出现1例吻合口漏，经禁食、胃肠减压、抗感染、营养补液等对症处理后，1周复查消化道造影显示瘘口愈合，考虑可能与患者术前血白蛋白偏低、营养状况较差有关，辅助组未见明显吻合口并发症发生。参照徐晓武等[20]的研究，完全组与辅助组总体并发症发生率差异无统计学意义，也间接肯定了完全腹腔镜胃癌根治术的安全性。

本研究结果充分证实，完全腹腔镜下吻合技术是安全、可行的，与经小切口腹腔外吻合相比,具有创伤小、康复快、住院时间短、疼痛轻等优势，同时，随着手术熟练程度的提升，整体胃肠道吻合操作时间与腔镜辅助手术无明显差异，甚至时间更短，近期效果显著。但本研究也存在一定的缺陷，首先，样本量相对较少，许多观察指标的数据相对缺乏，造成偏倚的可能较大，对结果分析有一定影响。再者，对患者的选择，分组比较粗略，未严格控制，如患者体重指数、年龄等，也有可能对结果产生一定影响。此外，因我科完全腹腔镜胃癌根治术开展时间相对较短，缺乏对术后远期疗效的随访，对肿瘤治疗的评价相对片面，这会在以后的研究中逐渐完善。我们相信随着外科医师腹腔镜技术水平的提高及经验的积累，完全腹腔镜手术会得到长足发展。