腹腔镜胆囊切除术后不可吸收结扎夹进入十二指肠1例报告

绵阳市中医医院 赵 攀，王德良，梁国树，刘志武

患者女，46岁，于2018年1月5日因“右侧背部胀痛半个月”入外院，入院前1 d肝胆胰脾彩超提示：胆囊结石伴囊壁毛糙。入院完善检查及术前准备后于2018年1月8日行“腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)”，病理结果为：慢性胆囊炎，术后恢复顺利，于术后第4天出院，出院后未随访。2018年7月3日患者因上腹不适于我院门诊就医，胃镜示“十二指肠球部异物嵌顿伴穿孔？胃体多发息肉”，见图1。以“十二指肠异物”收入院，追问病史，患者第2次入院3 d前有进食“鸡肉”史。行上腹部CT检查：十二指肠球部见不规则高密度影，CT值约280 HU，约1.3 cm×0.4 cm大，见图2A、2B。于2018年7月9日行“胃镜下十二指肠异物取出术”，因操作较困难未能成功，最终行开腹异物取出术。证实异物为：三枚Hem-o-lok夹与少许细碎骨刺，术后患者顺利出院。

图1 胃镜下见十二指肠球部异物为多枚结扎夹样物

图2A CT水平位显示十二指肠球部异物 图2B CT冠状位显示十二指肠球部异物

讨 论 LC最早于1987年报道，并迅速推广应用于临床，现已成为胆囊良性病变的“金标准”术式[1]，其术后发生十二指肠穿孔的个案报告已不少，多发生于术后1周内，最早由国外Eden与Williams于1992年在《Endoscopy》上报道[2]。但因钛夹或结扎夹引起十二指肠穿孔并进入十二指肠内的报道较罕见，同时有三枚进入十二指肠笔者属首次报道。我们认为，对于Hem-o-lok夹进入十二指肠的可能机制为：(1)使用电切设备时，轻度损伤十二指肠球部未能发现，术后结扎夹脱落，在损伤十二指肠处形成慢性炎性穿孔进入十二指肠。其预防策略为：重视LC规范化培训，术中精细化操作，“小步快走”，辨识清楚解剖后再操作，以减少误损伤。(2)胆总管十二指肠上段短、直，即胆囊管与肝总管汇合位置偏低，结扎胆囊管时，结扎夹“顶”到十二指肠球部，发生慢性损伤后结扎夹“掉入”十二指肠内。遇此种解剖时可于靠近胆囊颈夹闭胆囊管，以降低发生率。(3)结扎夹因某种原因脱落后最终粘附于十二指肠球部，随着胃肠蠕动而“摩擦穿孔”。其预防措施为：上结扎夹时应一次结扎牢固、可靠，避免反复多次试夹或沿胆囊管来回划动。(4)结扎夹进入胆总管但并未停留，最后自十二指肠乳头进入十二指肠内，可随逆蠕动而停于十二指肠球部，在此过程中发生穿孔。

LC术中操作轻柔、电设备规范操作、结扎胆囊管残端距离规范化均是避免术后并发症的重要保证。