多节段非连续性脊柱骨折手术治疗研究进展

赵波捷，胡 勇

宁波大学医学院附属宁波市第六医院脊柱外科，宁波 315040

随着社会的高速发展和交通运输业的不断发展，多节段非连续性脊柱骨折（MNSF）的发生率呈上升趋势，主要由高空坠落、交通事故及重物砸击等暴力因素造成［1］。暴力直接造成的第一处骨折为原发伤，此处骨折往往严重，力继续向上下传导过程中，由于某种原因停留在另一椎体，造成相邻或间隔的继发脊柱骨折；原发损伤多为爆裂骨折并常伴有脱位，继发损伤部位常无神经损伤或损伤症状被原发损伤造成的神经症状所掩盖［2］。MNSF在急性脊柱创伤中的发生率高达20%，高能量暴力导致的MNSF达94%［1，3］，有研究报道胸段联合腰段发生率最高［3］，还有研究报道颈段联合胸段骨折发生率最高，尤其在青年中，且神经损伤发生率也更高［4］。有报道称，MNSF原发伤以颈椎单纯压缩性骨折多见（47.1%），继发部位以胸腰椎（T11～ L2）多见，爆裂型骨折继发损伤节段最多（平均3.2个节段）［5］。

同时伴随着人口老龄化加剧，骨质疏松性MNSF也逐渐增多。骨质疏松性MNSF既有陈旧性又有新鲜的压缩性骨折，存在多处椎体的楔形变，此类骨折往往由不经意的轻微外力造成。

对于MNSF的定义国内外存在差异，国内学者广泛接受除棘突和横突外的≥2个非相邻的脊柱节段发生骨折为MNSF［6］；国外学者则认为，2个损伤节段之间至少存在1个完整的功能单位为MNSF［7-9］。本文通过分析国内外MNSF治疗的相关文献，对MNSF的诊断、手术治疗等进行梳理，综述如下。

1 诊 断

MNSF具有致伤能量大、致伤因素复杂、合并伤多且重及易漏诊或延迟诊断等特点［6］。Wittenberg等［6］报道MNSF漏诊或延迟诊断率为23.1%；季承等［10］的研究中，30例患者中有6例7个节段出现延迟诊断（20%）。故对高能量损伤导致的脊柱骨折需行全脊柱X线检查，必要时行CT或MRI检查［1］；对于危重患者，边处理危及生命的症状边诊断，仔细检查全脊柱有无局部畸形或软组织肿胀压痛，以及神经系统体征；如检查中发现脊柱多处压痛、叩痛或神经损伤平面与脊柱骨折节段不符合，应考虑MNSF的可能，可疑处加摄脊柱正侧位X线片。Kanna等［11］报道，在漏诊的患者中约20%的患者存在不稳定的脊柱骨折，需要医者对MNSF有充分的认识和判断，细心、全面地进行体格检查，不满足于一处脊柱骨折的诊断尤为重要。

2 治 疗

2.1 治疗原则

MNSF的治疗主要从椎管解压、恢复正常脊柱序列及重建脊柱稳定性方面入手，在重建脊柱稳定性方面，椎弓根螺钉内固定术有一定优势，特别是应用于胸腰椎骨折［12］。对于骨质疏松型MNSF患者，经皮椎体后凸成形术（PKP）从患者疼痛缓解、住院时间及医疗费用方面均优于椎弓根螺钉内固定术。对无神经损伤、椎体高度丢失＜1/3及脊柱稳定的患者，杨明等［13］建议非手术治疗；对于不稳定性骨折，即有不同程度的脊柱后部结构断裂，前中柱损伤，后凸畸形＞ 20°，椎体高度丢失＞ 50%，CT或MRI示椎管占位率＞ 50%、椎体脱位和脊髓受压迫的患者，应积极手术治疗，及时行减压、植骨和内固定。研究显示，早期手术可恢复中柱的稳定性，纠正后凸畸形，对防止后凸畸形加重和迟发性神经损伤有重要意义［14-16］。Wittenberg等［6］认为，手术治疗便于患者早期活动，减少脊柱后凸畸形的发生，建议所有不稳定的损伤节段均行手术固定。Acaroglu等［17］认为，除患者全身情况差不能耐受手术或仅为稳定性骨折外，其余患者应积极采取一期坚固内固定。笔者和众多学者观点一致，对于必须手术治疗的患者应尽早手术，并从整体观察脊柱形态，选择合适的入路及固定方式，维持脊柱整体力学平衡，MNSF的手术适应证较单发性脊柱骨折可适当放宽。

对于骨质疏松性MNSF，国内较多学者建议采用PKP或经皮椎体成形术（PVP）治疗，可减轻患者的腰背痛等，在此基础上联合抗骨质疏药物松治疗可进一步提高患者的预后水平［18-20］。Lehman等［21］报道认为，骨质疏松性MNSF多为压缩性骨折，非手术治疗效果良好；美国骨科医师协会（AAOS）临床实践指南推荐对急性（0 ～ 5 d）骨质疏松性压缩性骨折伴神经功能完好的患者加用降钙素，且不推荐对椎体压缩性骨折行PVP。同时Lehman等［21］针对内固定手术方式（植骨、螺钉方向和螺钉数量等）提出了骨质疏松性脊柱骨折的10个手术建议，以改进患者术后疗效。Anderson等［22］的Mate分析认为，骨水泥灌注可以缓解疼痛、加强功能恢复、提高患者术后生活质量。也有报道认为，骨质疏松性MNSF手术治疗效果与年龄无关，总融合率相当［23］。Radi等［24］报道1例由于性腺机能减退导致的骨质疏松性MNSF患者（37岁），采用PKP对新鲜骨折进行处理，并进行全身内分泌治疗，结果显示，患者背痛消失并在随访时间内未出现新的骨折。笔者认为，骨质疏松性MNSF的治疗可根据病情选择非手术或手术治疗，手术治疗时联合全身抗骨质疏松药物治疗可从根本上减少再骨折机会及改善预后。

2.2 手术时机

Cenigs等［25］认为在患者受伤后8 h内手术有利于患者住院时间及并发症的减少；郭庆山等［26］对于不稳定骨折及脊髓损伤患者也提倡争取在伤后8 h内手术治疗。笔者亦认为尽早手术可为脊髓神经功能恢复提供条件，缩短住院时间，减少相关并发症的发生；对于无法早期手术的患者，待生命体征平稳后手术，有利于骨折复位和减压，降低术中大出血和脑脊液漏的发生率。

由于造成MNSF的暴力往往很大，合并伤也往往较严重，国内报道中21.7% ～ 53.4%的患者合并有休克和颅脑损伤［27-28］。若合并严重的创伤，如脑组织挫伤、休克、血胸和气胸及内脏破裂等，需要优先处理合并伤，在处理合并伤的同时或者待患者生命体征平稳后，对能够耐受及术前条件准备充分的MNSF患者行手术治疗。

对于骨质疏松MNSF，Firanescu等［23］认为早期（＜ 9周）的骨质疏松性骨折只有在特殊情况下才建议行PVP治疗。Chen等［29］的研究报道，骨质疏松相关的脊柱骨折不及时治疗可能会造成更高的远期死亡率。Lehman等［21］报道，伤后＞12周的手术存在更大概率导致术后长时间疼痛的可能，也更有可能导致临床预后不佳，建议经4 ～ 6周的抗骨质疏松药物治疗后行手术治疗，术后请内分泌科医师会诊后继续行抗骨质疏松药物治疗。

2.3 手术方案

若颈椎MNSF仅仅累及前中柱，对于上颈椎而言，采用颈椎前路手术合理安全，可对椎管充分减压。季承等［10］对2例MNSF患者颈椎节段行前路减压植骨内固定术，术后未发生并发症，患者神经功能有不同程度的恢复。笔者亦认为一期手术固定稳定性最差的节段，有利于早期功能锻炼及护理，减少住院时间及并发症发生。颈椎后路手术由于不易固定、术后颈椎活动功能受限等原因使用较少，但当出现后柱不稳定或者压迫同时来自于后方时，必须采用颈椎后路手术或前后联合入路手术治疗。康建平等［30］报道17例上颈椎合并下颈椎损伤患者行一期前后联合入路手术，术后Frankel分级及日本骨科学会（JOA）评分均有不同程度的改善。

胸腰段MNSF，椎管内占位率＜ 40%伴/不伴神经功能障碍，可采用后路内固定融合术治疗；后路手术解剖结构简单，创口较小，椎弓根螺钉内固定稳定性好，并且后外侧植骨可提供三维矫形，固定可靠，使后纵韧带伸展，间接复位前方移位的骨块，恢复脊柱的序列和稳定性，这是其他内固定方式所不能达到的［14］。郭庆山等［26］采用后路椎弓根内固定植骨融合术治疗8例胸腰段MNSF患者，术后腰背痛2例，认为后路植骨能防止内固定失效和矫正角度丢失，减少迟发性腰背痛等并发症的发生。

胸腰段爆裂性骨折，需切除部分脊柱后路结构，会使得本就不稳定的前中柱更加不稳定，所以对于椎管内占位率＞ 40%的椎体爆裂性骨折合并脊髓损伤的患者可行前路减压植骨融合，术后植骨融合率高，减少术后继发性后凸畸形的产生。前后联合入路手术的复位及固定效果最佳，但创伤过大，且术中患者体位的变动可能会造成脊髓进一步损伤。笔者认为胸腰椎MNSF在一期后路的基础上决定是否行前路手术，而颈椎MNSF可在一期前路的基础上决定是否行后路手术。Thomas等［31］报道1例腰椎MNSF患者采用前后联合入路手术治疗，L2和L4椎体压缩率均为75%，神经功能C级，术后神经功能恢复至D级，存在轻微慢性腰背痛。也有报道采用长节段固定治疗胸腰椎MNSF，术后伤椎高度恢复良好，且未出现明显并发症及后遗症［32］。

对于骨质疏松性MNSF的治疗，国内外学者一致认为，需要对患者进行整体抗骨质疏松药物治疗，从根本上降低骨折概率；国内学者倾向于在整体抗骨质疏松药物治疗基础上联合应用PKP或PVP治疗，而国外学者对于手术治疗并不积极。鲁常胜等［20］分别采用PVP和PKP治疗骨质疏松性MNSF，患者术后疼痛明显缓解，PKP与PVP在缓解疼痛及改善功能方面无显著差异。PVP操作相对简单，PKP虽操作复杂，但恢复骨折节段高度及减少渗漏方面优于PVP，可根据患者病情选择性使用。Davies等［33］建议PKP及PVP仅用于药物治疗后不愈合的进行性疼痛患者，及临床症状与影像学诊断一致的患者。

2.4 内固定和减压

由于国内外MNSF定义不同，采取的治疗方式也存在差别，对于2个部位均需要手术治疗的患者，唐三元等［34］提出A型（间隔≤2个正常节段的2处骨折）患者可行长节段固定，C型（≥3处骨折）和部分B型（间隔≥3个正常节段的2处骨折）患者可行短节段固定或单节段固定。国外学者对于中间完整节段≤4个节段的MNSF行长节段固定（1处固定），对于中间完整节段≥5个节段的MNSF行分开固定（2处固定）［8］。Sebastian等［35］报道1例MNSF合并强直性脊柱炎的患者，为获得良好的固定及减少出血量行枕颈经皮螺钉联合胸腰段开放椎弓根螺钉（C0～ T3）联合T5～ L1经皮椎弓根螺钉固定，患者术后恢复良好。Salehani等［9］对游离脊柱节段（B型骨折）行伤椎上3个正常椎体至下2个正常椎体长节段固定，患者术后脊柱稳定性不满意，认为需要前后路联合固定才能维持脊柱的稳定。有研究表明，长节段内固定在屈曲及左右侧曲方向上的活动度比短节段固定显著减少，而在轴向旋转方向上差异无统计学意义［36］。长节段固定术后脊柱活动受限，但其支撑作用强，对预防并发症起到积极作用；短节段内固定可保留脊柱的活动单位，手术创伤小，但可引起相邻2个正常椎体之间出现纵向负荷集中，有可能使椎体发生进一步损伤并导致椎间盘退行性变，还可能引起间隔的正常椎体之间出现脊柱不稳。笔者认为，如2个不稳定骨折部位相隔1个正常椎体，可以选择长节段固定；相隔≥2个正常椎体可选择短节段固定；对于游离节段，不管间隔几个节段，前后路固定联合长节段固定可以维持脊柱矢状面稳定性及维持椎体正常生理曲度。

对于是否减压，何大新等［16］认为如果患者有神经损伤症状，可行椎板切除减压，清除或者复位椎管内骨块，但刘沂等［37］认为，后路手术均不行椎板切除减压，以免进一步损伤脊柱稳定性，其认为骨折晚期的稳定性基本依靠骨折部位自身的骨性连接，而减压需要切除椎板和一定的关节突，虽然有植骨融合，但其作用的不确定性可能对于后期的稳定性有影响。脊柱骨折的解剖复位是对大部分患者神经减压的最佳方法，如在复位后神经症状仍存在，则必须考虑进一步手术。有学者认为，对于有神经症状的患者，以椎管占位1/3为界限来确定是否减压，而对于没有神经症状的患者来说，则把是否减压的标准提升到40%，这在临床上比较难把握，主要靠临床医师经验判断［27］。术前确定造成脊髓损伤的主要节段非常重要，不能盲目减压，以免造成脊柱的不稳定。对于骨质疏松性MNSF较少选择减压和/或内固定［21］。

2.5 复位和植骨

骨折椎体可能存在一定的空隙和/或终板中央塌陷，骨折部位缺乏骨的连续结构，对于骨折的愈合不利，通过后路固定可以使椎体尽量恢复至正常高度，为其形成骨连接创造一定的条件。椎体复位与恢复正常的脊柱序列及重建脊柱稳定性这两个目标息息相关，笔者认为椎体复位是十分关键的，要尽可能地恢复椎体高度。

对于严重的MNSF，有学者认为如损伤椎体内固定后复位好，椎板未切或半切者可不予植骨，保留脊柱运动单位活动度［27］；亦有学者认为后路植骨能防止内固定失效和矫正角度丢失，减少迟发性腰背痛等并发症的发生［26］。笔者认为，椎弓根螺钉与脊柱生物力学的需求最为匹配，椎间植骨后椎弓根加压固定获得了三柱固定，达到即时稳定。在行后路内固定的同时进行椎板间或横突间、关节突间植骨融合，可增加术后脊柱恢复稳定的可能性，尽管会减少脊柱的活动度以及脊柱的运动单位。

3 结 语

重建生物力学稳定和有效的神经减压是MNSF治疗目标。手术时机的选择很多情况下不仅决定了住院时间、术中出血量等，也决定着术后疗效。目前，大多MNSF文献为回顾性研究，缺乏循证医学证据，需要更多的高质量随机对照研究评价减压植骨、手术时机等对于患者术后神经功能恢复、是否出现慢性腰背痛等情况进行统计学分析，为以后进一步指导治疗提供证据。