子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的效果观察

朱晓玉 姚丽艳 张清华 付晓雯

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是一种良性疾病，子宫内膜腺体或者间质向子宫肌层浸润是其主要致病因素[1]。流行病学报道通过统计临床上因各种原因行子宫切除术的标本，得出子宫腺肌病约占妇科疾病的8.8%～31.0%。子宫腺肌病是受月经周期激素水平影响而出现痛经、性交痛，异位子宫内膜异位致子宫肌层增厚，宫腔面积增大，致月经量增多及经期延长，以致贫血等。子宫腺肌病常规治疗是药物治疗和手术治疗，还有子宫内膜切除术，药物治疗疗程长，而且病情容易反复，手术治疗方法多为切除子宫，对广大有要求生育的女性来说，切除子宫是无法接受的，近年来有研究表明子宫切除术后还可致患者内分泌失调，更年期综合征提前或心脑血管疾病风险增加，降低患者的生活质量。近年来，介入治疗学在妇科疾病中的应用不断扩大，应用子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病是一种新的治疗方法。

材料与方法

1.一般资料:本研究共纳入笔者医院2014～2016年收治的子宫腺肌病合并子宫腺肌瘤的患者55例，患者年龄27～45岁，均未绝经，患者临床症状主要表现为月经过多、贫血、痛经和不孕。所有患者均术前行阴道彩超或盆腔MRI检查。纳入标准：①具有进行性加重的痛经伴月经量增多的典型临床表现，伴有或者不伴有月经经期延长及经量增多所致的贫血；②B超检查提示子宫体积均匀性增大，子宫前后壁厚薄不一，往往是后壁厚于前壁，或者盆腔MRI提示子宫内膜扭曲，子宫肌层内可见强回声信号，大小不等；③排除妇科恶性病变患者，不规则阴道流血者行宫腔镜检查+分段诊刮术排除子宫内膜恶性病变，近期未服用药物治疗患者；④排除血液系统疾病和子宫颈病变患者；⑤术前填写知情同意书，经患者知情同意。

2.治疗方法：(1)术前准备：患者月经干净后3～ 7天准备手术。术前完善相关检查：①肝脏、肾脏功能、血常规、凝血系列、FSH、LH、E2及CA125水平检测；②阴道彩超检查记录子宫体积及病灶体积；③宫颈液基细胞学检查排除宫颈恶性病变，伴有异常阴道流血者必要时行宫腔镜检查排除子宫内膜恶性病变。(2)采用Seldinger 技术，患者取平卧位，常规消毒铺巾后，在局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，待穿刺成功后，使用5F yashiro导管插管至腹主动脉分叉部，明确两侧髂内动脉及子宫动脉的位置，并决定双侧子宫动脉药物及栓塞剂量，给予500～700μm微球颗粒[麦瑞通医疗器械(北京)有限公司，规格：S610GH 500～700μm]及明胶海绵(广州市快康医疗器械有限公司，型号与规格：MHC-3型体积 6.0cm×2.0cm×0.5cm)行子宫动脉栓塞术，术中尽量避开子宫动脉卵巢分支，再次造影确认子宫动脉完全阻塞后，拔管压迫止血。(3)观察指标及疗效判断标准:术后24个月随访,观察患者月经量、月经周期、经期痛经程度、子宫体积、病灶体积、血红蛋白、FSH、LH、E2及CA125等，血清CA125采用放射免疫法测定。(4)术后处理：所有患者术后穿刺处加压包扎，右下肢绝对制动24h，留置导尿24h。期间观察患者体温变化情况，观察右侧足背动脉搏动触情况、下肢皮肤颜色、温度及触觉改变，观察穿刺点是否出现渗血、血肿，观察患者有无下腹痛及阴道排液情况，根据患者下腹疼痛情况酌情给予对症处理。(5)所有患者UAE术前、术后均未使用药物辅助治疗。

结 果

1.手术情况：本组患者均行子宫动脉栓塞术，技术成功率为100%，所有患者均未发生不良反应及严重并发症。

2.术后情况：(1)疼痛：4例患者无明显痛感，14例在术后2～10h内出现痛经样感觉，给予止痛对症处理，其余患者偶感下腹不适，未给予特殊处理。(2)体温：术后2天内仅有1例患者体温超过38.5℃，给予抗炎治疗后缓解。(3)阴道流血和排液：术后13例患者出现阴道少量流血，色暗红，未见明显组织排出。有27例患者有阴道排液增多，未给予特殊处理。

3.术后随访：(1)症状改善情况：术后随访24个月，无病例出现闭经症状，有37例患者在术后3个月痛经症状得到缓解，有40例患者术后12个月痛经症状得到缓解，术后24个月均无复发或加重，有45例患者在术后3个月月经量减少，术后24个月月经量均无再次增多[月经量变化(%)=术后所使用卫生巾数/术前所使用卫生巾数×100%],贫血程度也得到了改善。(2)子宫体积及病灶变化情况：术后复查妇科彩超均显示患者子宫体积及病灶体积均逐渐缩小[子宫腺肌瘤的体积计算方法：子宫腺肌瘤体积按公式(4πabc/3)cm3计算，其中a、b、c为子宫腺肌瘤3个径线的半径值，由B超或MRI检查测定]，部分患者子宫体积接近正常，病灶明显萎缩或者消失，差异有统计学意义(P<0.01,表1)。(3)术后患者未使用任何药物辅助治疗子宫腺肌病和子宫腺肌瘤，随访术后24个月患者CA125、FSH、LH、E2水平变化情况：患者CA125水平，较术前明显下降，与术前比较差异有统计学意义，随访患者FSH、LH、E2水平较术前无明显变化，随访过程中无患者出现绝经症状，差异无统计学意义，详见表2。

表1 55例患者UAE治疗前、治疗后24个月子宫、病灶大小比较

表2 55例患者UAE治疗前、治疗后24个月相关指标比较

讨 论

子宫腺肌病是一种多发生于30～50岁女性的子宫非恶性病变，其病因之一是分娩、人流等宫腔操作导致子宫肌层出现破坏，基底层内膜通过破坏部位进入子宫肌层，致使子宫不均匀增大，临床流行病学研究其发生率有逐年增高，发病年龄年轻化的趋势。子宫腺肌病虽然为子宫的良性病变，但它所导致的痛经和不孕仍是临床治疗的难题。子宫腺肌病的治疗主要以缓解或者减轻症状为目的，控制或减少月经量，恢复正常月经。长期以来，针对子宫腺肌病一直没有较理想的保守治疗方法，药物治疗和子宫内膜切除术对子宫腺肌病虽然有一定的疗效，仍有部分患者因药物不良反应或者治疗无效不得不切除子宫。介入治疗有着其他方法无法比拟的优点，特别适合于药物治疗失败或者盆腔粘连严重致手术无法进行及有其他疾病不能耐受手术者[2，3]。近年来不少文献报道UAE可使患者的临床症状得到明显改善，同时为有生育要求的育龄期女性提供妊娠的机会[4～6]。

子宫动脉栓塞术通过介入的方法栓塞病灶血供，使病灶缺血坏死，栓塞后缺血坏死的内膜因为没有基底层支持，基本无法恢复；同时患者子宫收缩会压迫并关闭微小通道,使已坏死的病灶不能重新生长,从而复发的可能性降为最低[7]。同时，栓塞术后由于缺血的原因增生的肌细胞和结缔组织也会发生坏死溶解吸收，使肌层病灶缩小乃至消失，子宫体积出现明显缩小，同时宫腔面积缩小，从而减少月经量，异位病灶坏死后临床症状缓解或消失[8]。正常子宫内膜虽然也在UAE术后出现坏死,但在血管复通或侧支循环建立后可由基底层逐渐恢复[9～11]。本研究中55例患者术后随访24个月显示，患者子宫体积、病灶体积均逐渐缩小，差异有统计学意义，同时随访患者血红蛋白水平，与术前比较差异有统计学意义，贫血程度得到了改善，随访患者月经量较前较少，痛经症状较前改善。

卵巢是女性最重要内分泌器官,如果卵巢功能受损，激素水平发生变化,特别是雌激素水平下降可引起不同程度的精神抑郁症[12～14]。子宫腺肌症病灶由单侧或双侧子宫动脉供血, 由于子宫动脉卵巢支的解剖特点,术中即使误栓了卵巢分支,卵巢动脉供血仍可供应改侧卵巢[15,16]。也有研究表明,单一的卵巢支栓塞后不足以并不能造成卵巢缺血,且子宫动脉栓塞后性激素水平无明显变化[17]。对于子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病是否会影响卵巢功能，目前说法尚不统一，UAE术后虽然常会出现阴道排液、发热、疼痛等并发症，也有研究报道少数患者出现了闭经现象，究其原因大多数患者已接近绝经期，UAE术后可能影响了患者卵巢的血供，使患者的绝经期提前出现闭经[18]。也有研究认为UAE对卵巢功能的影响可能与患者的年龄有关，而UAE对年轻子宫腺肌病患者卵巢功能影响不大。本研究中55例患者均未出现严重的并发症，也无病例出现闭经现象，术前与术后24个月随访，FSH、LH及E2水平较术前无明显变化，差异无统计学意义，表明UAE对卵巢功能无影响或影响甚小。

CA125在临床从不仅用于子宫腺肌病的辅助诊断，它在监测UAE治疗子宫腺肌病的临床疗效方面也有很大价值，本研究患者术后CA125水平较术前明显下降，其下降最明显时期与子宫体积及病灶体积缩小最明显时期相一致，沈丹等[19]的研究同样证实CA125下降与子宫体积缩小及临床症状缓解密切相关。

综上所述, UAE 作为一种介入治疗手段,有着无法比拟的优点，它具有保留患者子宫、创伤小和住院时间短等优点,且对患者卵巢功能无影响或影响甚小，虽然关于UAE治疗子宫腺肌病的远期疗效报道不多，但作为一种安全有效的新型治疗手段，可作为临床决策者为子宫腺肌病患者选择的治疗方案之一。