南方高温高湿地区腹膜透析相关性腹膜炎分析

罗勉娜 曾 洁 陈秀娟 杨海娟 翟丽萍 姚翠微

随着腹膜透析技术发展和腹透患者管理逐步规范，腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)相关性腹膜炎发生率已经明显下降，但它仍然是最常见的并发症，也是患者退出腹膜透析的主要原因[1]。因此重视腹膜炎的防治，对于提高长期腹膜透析患者生存率和生存质量具有重要意义。

目前有研究指出，高龄、女性、合并糖尿病、原发病为系统性红斑狼疮、高残余肾功能等均可影响PD相关性腹膜炎致病菌种类[2]。近年来陆续有文献报道气候因素如气温和空气湿度亦可影响PD致病菌[3,4]。Kim等[3]在1123例患者中发现了53例腹膜炎，湿热的月份(7月)发生率最高，且发生率与温度、湿度呈正相关。革兰阳性菌在湿热天气发生率最高。Chan等[4]发现在气温高的月份中，革兰阴性菌及培养阴性的腹膜炎发生率增高，而湿度对腹膜炎发生率影响不大。Cho等[5]也发现了腹膜透析相关性腹膜炎患者的致病菌普呈季节性变化。广东省湛江市具有独特的亚热带湿热气候类型，夏季气温高、持续时间长、降水充沛，相对湿度较高，因此，探讨高温高湿环境是否是湛江地区腹膜炎发病的危险因素具有临床价值。

本研究回顾性分析了PD相关性腹膜炎患者的临床资料及湛江地区近6年的气候资料，进一步探讨腹膜炎与气候因素的关系，为高温、高湿地区临床防治PD相关性腹膜炎，合理选择用药方案提供依据。

对象与方法

1.一般资料:2011年1月～2016年12月在广东医科大学附属医院肾病内科置管并规律随访的持续不卧床的PD相关性腹膜炎234例次患者，其中男性128例次，女性106例次，患者平均年龄58.52±15.06岁。

2.腹膜炎诊断标准：参照2010年国际腹膜透析学会 (ISPD) 指南PD相关性腹膜炎的诊断标准：①有腹膜炎症状和体征：腹痛、腹泻、腹部压痛、恶心、呕吐、发热 ；②透出液浑浊，白细胞计数>100×106个/升,中性粒细胞 >50%；③透出液找到或培养出致病菌。符合上述3条中的2条，明确诊断。

3.临床资料收集:收集所有入选病例的临床资料， 包括性别、年龄、原发病、临床症状、血常规、腹透液常规、致病菌培养结果、治疗经过、转归等， 并进行比较分析。

4.气象资料收集:从湛江市气象局调出2011年1月～2016年12月共6年的气象资料, 以“月”为单位对气象资料(气温和降雨量)进行整理, 计算出每月平均气温、每月平均降雨量。

5.腹膜炎患者透析液的留取方法及要点:怀疑腹膜炎立即取腹腔积液标本送检(以首袋出现浑浊的透析液为佳)；腹腔积液标本应送检细胞计数分类、革兰染色、微生物培养；就诊时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流。

6.送检透析液的生物学培养标本留取:取5～10ml透出液直接注入血培养瓶及取50ml透出液3000r/min离心15min，取沉淀物加入3～5ml生理盐水悬浮后再接种，再行抗生素清除技术。

7.腹膜炎发生率的计算方法：①透析月数除以腹膜炎发生次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示；②一段时间的病原体感染次数除以透析年，用每年发生的次数表示。

8.统计学方法:数据均采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行统计分析处理。计数资料用构成比或率表示，差异性用χ2检验或确切概率检验；采用Pearson回归分析的方法，分析PD相关性腹膜炎发病率与气温、降水量的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.PD相关性腹膜炎发生率:2011～2016年间广东医科大学附属医院肾内科PD相关腹膜炎的发生率变化平稳，依次为： 60.7病人月/次、 47.9病人月/次、38.2病人月/次、56.9病人月/次、49.02病人月/次及62.5病人月/次。

2.腹膜炎发病原因分析:本次研究发现笔者医院腹膜透析相关性腹膜炎发生的主要原因是肠源性因素和操作中不规范，各约占30%。其中肠源性因素包括腹泻、便秘等，操作不规范包括操作时未带口罩、碘伏帽消毒不严格、操作时开窗等(表1)。

表1 234例次PD相关性腹膜炎发病原因

3.PD相关性腹膜炎发病的季节性:6年间，笔者医院PD相关性腹膜炎每年平均发病人数无明显季节波动(P>0.05，表2)。

表2 PD相关性腹膜炎季节分布

4.PD相关性腹膜炎发生率与气温的关系分析：笔者医院PD相关性腹膜炎每年4～9月腹膜炎发病例次数较多，全年气温波动较小；采用Pearson回归分析的方法，分析PD相关性腹膜炎发生率与每月平均气温的关系，两者无明显关系(r=-0.566，P=0.055，图1)。

图1 平均月腹膜炎发生率与月份平均气温的关系

5.PD相关性腹膜炎发生率与降水量的关系分析：湛江地区5～9月为雨季，降水量多。采用Pearson回归分析的方法，分析PD相关性腹膜炎发生率与平均降水量的关系，结果表明两者无明显关系(r=-0.567，P=0.055，图2)。

图2 平均腹膜炎发生率与月份平均降水量的关系

6.腹膜炎感染细菌谱分析：234例次腹膜炎中有179例次培养阳性，阳性率为78.5%。革兰阳性菌是最常见的致病菌，共培养93株，占39.74%，其次为革兰阴性菌，共培养出79株，占33.76%，随后为真菌，共培养出7株，占3.0%。234例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌菌谱详见表3。

表3 234例次PD相关性腹膜炎致病菌菌谱

7.腹膜炎感染致病菌谱的季节性分析:各个季节革兰阳性菌多见于金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和唾液链球菌；革兰阴性菌多见于大肠杆菌，其次是肺炎克雷伯杆菌及其亚种。各个季节的致病菌普分布差异无统计学意义，详见表4。

表4 PD相关性腹膜炎各季度病原菌检查结果 [n(%)]

8.腹膜炎转归分析:笔者医院234例次腹膜炎患者中治愈209例次，拔管改血液透析16例，好转5例，转院2例，死亡2例。腹膜炎预后情况详见表5。

讨 论

湛江市地处亚热带海洋气候，处于高温高湿环境。理论上，这种气候适合病原菌生长，易导致管周汗和其他分泌物污染，从而增加腹膜炎感染概率。笔者医院从2000年开展腹膜透析持续质量改进方法以来，腹膜炎发生率较稳定，平均发生率为52.54病人治愈标准：为抗生素治疗96h内患者临床表现和体征消失，治疗结束腹腔积液培养阴性。拔管指征：发生为难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎。死亡：指患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院死亡，或在发生腹膜炎2周内死亡月/次，基本达到2010年国际腹膜透析协会(ISPD)腹膜炎治疗指南提出的单中心腹膜炎发生率应为41～52个病人月/次的目标值。这说明，腹膜炎发生率与医护人员的管理、患者的素质等人为因素有关。

表5 234例次PD相关性腹膜炎预后构成比

有研究已经证实了腹膜透析相关性腹膜炎存在季节变化。然而本中心近年PD相关性腹膜炎每年平均发病人数无明显季节波动，与气温、降水量亦无明显关系。其原因可能是湛江地处北回归线以南的低纬地带，气候类型为独特亚热带海洋性季风气候，年平均气温约22.8℃，最热月(7月)平均气温29℃，最冷月(1月)平均气温16℃，冬无严寒、夏无酷暑，全年平均气温高，季节变化不明显，秋季虽然平均气温高、湿度大，但可能容易受到台风影响，秋季腹膜炎发病例次数与气温不呈正比；还有，本研究样本例数偏少导致统计学强度有所降低。

笔者医院234例次腹膜炎中透出液培养有179例次培养阳性，阳性率为78.5%，和国内外学者报道的一致，但仍未达到ISPD要求的“培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%标准”[6～8]。究其原因可能是大部分患者在行培养前使用抗菌药物有关。Cho等[5]发现PD相关性腹膜炎的致病菌谱呈季节性分布。有趣的是，本中心革兰阳性菌和阴性菌各占35%左右，且致病菌无季节分布差异。笔者医院革兰阳性菌远远低于国内外其他中心报道的发生率[9]；而革兰阴性菌感染腹膜炎与其他中心对比较高[10～13]。革兰阳性菌多见表皮葡萄球菌(多为皮肤正常菌群)，通常由接触污染引起，分析原因可能为本中心患者大多来自农村、文化水平较低，且家居环境较差，无菌观念淡漠，导致操作不规范引起。革兰阴性菌以大肠杆菌为主，主要是由于出口感染或是肠源性感染，原因可能是本地区处于南方，天气炎热，患者易发生肠道感染腹泻，相当部分患者甚至滥用抗生素，加重菌群紊乱，从而导致腹膜炎发生率升高。这说明，PD相关性腹膜炎的致病菌谱存在地区、气候的差异，预防肠道感染可能可以减少PD相关性腹膜炎的发生。

笔者医院是湛江地区唯一的腹膜透析中心，腹膜炎患者治愈率达89.32%，与其他单位报道的一致[9]。本地区尽管处于高温高湿环境，但PD发生率无明显季节分布差异，且治愈率高，这说明湛江地区高温高湿的气候环境对PD相关腹膜炎的发生率影响不大；肠源性因素和操作不规范才是PD相关性腹膜炎最常见原因。所以，防治腹泻和规范操作至关重要。