内口“⊥”处理联合药物外敷治疗肛周脓肿的临床疗效

梁海峰，李晓雷，岳海峰

(东营市东营区人民医院 a.肛肠科, b.普外科，山东 东营 257085)

肛周脓肿即肛管直肠周围脓肿，为肛肠科的常见急症，指在直肠、肛管周围间隙出现的化脓性感染，具有起病急促、疼痛剧烈等特征，常给患者造成巨大的身心创伤，需积极治疗[1-2]。手术是治疗肛周脓肿的有效方法，因病例发生部位、形态、深浅不同，因此临床医师在处理肛周脓肿时也采用不同的方法[3]。已往临床治疗肛周脓肿，先实施引流排脓，填塞碘伏纱布进行引流，效果并不十分理想，且患者术后疼痛明显，因此迫切需要探索一种更加安全、可靠且痛苦程度更小的治疗方法。近年来，一种微创、疼痛更轻的治疗方法在临床中逐渐得到应用[4]。内口“⊥”处理方法是根据微创思想，对内口之外的脓腔进行处理，其遵循通畅引流的原则。另外，药物外敷是肛周脓肿的常规辅助治疗药物，近年来有研究在为肛周脓肿患者治疗的同时应用药物外敷，取得了理想的效果[5-6]。近年来本科室在微创原则基础上结合肛周脓肿发病部位尝试为患者采取内口“⊥”处理方法及药物外敷治疗，疗效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年5月东营市东营区人民医院收治的45例肛周脓肿患者，均在术前经CT、磁共振成像准确诊断，临床资料完整，均可随访。排除标准：合并恶性肿瘤、糖尿病、严重肝肾功能障碍、血液疾病、精神疾病史或结核病等患者。其中，男32例、女13例，年龄20～74岁，平均(36.8±4.2)岁；病程2～15 d，平均(8.9±1.3) d。疾病类型：直肠后深间隙脓肿2例，黏膜下脓肿18例，肛门旁皮下脓肿13例，骨盆直肠间隙脓肿5例，坐骨直肠间隙脓肿7例。

1.2方法 对所有患者均实施内口“⊥”处理联合药物外敷治疗：协助患者采取截石位，实施连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，常规消毒铺巾后，经触诊、视诊找到内口，内口多在相应的肛窦区域，部分可能较为隐蔽或位置较深，术前应实施CT或彩色多普勒超声检查。在脓肿有明显波动感的位置做放射状手术切口，将脓液排出，以食指对脓腔钝性分离，查明脓腔的走行，探查内口和术前检查内口一致时，以血管钳或探针直接探出内口，并将内口切开。在已打开内口处，用“⊥”垂直点定义，于打开后内口的基底部位垂直点处，将正常黏膜和肌层组织用电刀切开0.5～1.5 cm，于垂直水平线位置，用电刀在两端各切除组织0.5～1.5 cm，充分旷置，确保引流畅通。对脓腔中部和外部区域，用刮勺对坏死组织搔刮，对创面修剪，使之呈“V”字形。若脓腔位置较深且跨度较大，应采取对口切开引流、多切口浮挂线、拖线等方式。若脓肿部位较高，其穿透肌层，可实施胶管引流法、虚挂线、橡皮筋法等。手术后第2天起正常换药，用0.9%NaCl注射液、过氧化氢等冲洗。术后应用红霉素加甲硝唑或头孢类抗生素静脉滴注，共用药3～5 d，之后换为口服给药，用药3～7 d后停用。

从术后第2天起，给予患者敛痔散外敷，注意敛痔散用量应从多到少，结合脓腔大小和肉芽组织的生长情况，对肉芽过度增生、脓腔大、容易出现水肿的患者在术后7 d换为中性油纱布联合敛痔散填塞的方式，取代药棉，每日用敛痔散3次，连续用药至创面愈合。

1.3观察指标 ①评估治疗效果。治愈：临床症状彻底消失且病灶消失，创面得到良好愈合；好转：临床症状基本消失或明显改善，病灶消失；无效：症状改善不明显，病灶仍存在，或者有后遗肛瘘等[7]。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。②统计手术时间、术后住院时间和创面愈合时间。③我科结合已有经验制订的疼痛分级标准，在术后1 d、7 d对肛周疼痛情况评估，0级：患者未感受到疼痛，且睡眠与休息均不会被疼痛所影响；1级：患者自觉肛周存在轻度疼痛，对睡眠无影响，不需借助药物控制疼痛；2级：患者存在明显肛周疼痛，对患者睡眠可造成程度不同的影响，需口服药物对疼痛控制；3级：存在严重疼痛且患者难以入眠，经口服药物后疼痛不能缓解，需行镇痛药物静脉滴注来控制疼痛。④术后随访12个月，观察术后有无肛瘘形成，有无肛周脓肿复发。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1治疗效果 45例患者经内口“⊥”处理联合药物外敷治疗后，治愈35例，患处一次性愈合，好转8例，无效2例，总有效率为95.56%。患者手术时间10～32 min，平均(16.1±2.2) min；住院时间8～31 d，平均(10.7±2.0) d；创面愈合时间8～20 d，平均(13.3±1.5) d。

2.2不同时间的疼痛情况 术后7 d，0级患者比例高于术后1 d[71.11%(32/45)比48.89%(22/45)](χ2=4.630，P=0.031)；术后7 d患者疼痛情况轻于术后1 d(Z=4.639,P=0.031)。见表1。

表1 45例肛周脓肿患者不同时间疼痛情况分析 (例)

2.3并发症发生情况及复发情况 本组45例患者中，2例高位脓肿患者在术后25 d出现肛门异常溢液、溢气现象，并发症发生率为4.44%；术后3个月，肛门异常溢液、溢气现象消失，所有患者均无大便失禁，未见肛瘘形成。45例患者中共有4例出现复发或愈合情况不佳，其中1例60岁男性患者在术后7个月时复发，形成瘘管，再次出现脓肿，再次实施手术治疗；3例因经济条件提前出院的患者术后2个月内出现创面假性愈合现象，实施2～5次门诊搔刮治疗后，达到治愈标准。

3 讨 论

肛周脓肿的主要特征是急性、化脓性感染，部分患者存在肛瘘反复感染[8]。该病可在任何年龄段发生，以20～40岁人群最为常见[9-10]，且女性发病率低于男性[11]。据统计显示，95%的肛周脓肿是因肛腺感染造成，肛腺感染可顺肛腺蔓延，直至肛门直肠周围间隙，最终引发脓肿[12]。肛周脓肿包括高位脓肿、低位脓肿，若一个间隙的脓肿得不到及时有效的处理，随着脓液增加、压力升高，脓液可向其他间隙扩散，导致蹄铁形脓肿形成，故一旦肛周脓肿确诊，应立刻实施手术治疗[13]。

对于肛周脓肿，手术原则是实现充分的切开引流，找到内口并正确处理，将原发感染灶、肛腺导管、肛窦等彻底清除[14]。学术界普遍认为，内口的处理是肛周脓肿、肛瘘治疗的关键，是手术成功与否的决定性因素[15-16]。传统肛周脓肿的治疗中，切口引流造成的疼痛明显，常会导致患者产生恐惧情绪[17]。内口“⊥”处理是在清创处理、通畅引流的原则上，将内口打开后，借助电刀将内口周围的部分组织合理切除，尽可能防止内口形成无效腔，同时将内口周围炎性部分、部分正常组织适当实施扩大切除，可实现脓肿内口旷置效果[18]。值得注意的是，在实施内口“⊥”处理过程中，对内口之外的脓腔处理时，若患者为单纯性低位脓肿，应主要实施切开扩创；而若脓腔较大、为高位间隙脓肿、脓肿走行复杂，应遵循通畅引流的原则，采取挂线、对口引流、线管引流、拖线等方法展开治疗，最大限度地保护患者肛门功能与外形。另外，在对高位间隙脓肿内口处理时，医师应准确、细致把握适应证，仔细操作。

肛周脓肿从病因病机上分析，包括阴虚毒恋、热毒炽盛、火毒蕴藉等类型，其发病部位的深浅和形态不一，在对其处理时，不同医师会采取不同方案。我科在为患者实施手术治疗的基础上，为促进切口愈合，降低疾病复发风险，在常规术后处理基础上加入药物外敷治疗。药物外敷是肛肠科术后常用的治疗方法，是缓解疼痛、促进切口愈合的有效方法[19]。目前临床治疗肛周脓肿时可选取的药物种类较多。敛痔散是我院自制的方剂，以血竭、黄柏、黄连、精制炉甘石、大黄、冰片等为主要成分，精制炉甘石有敛疮、收湿、止痒之功，大黄油有泄热通肠、凉血解毒、逐瘀通经之功，黄柏、黄芩与黄连有清热燥湿、解毒止血之效，血竭外用可生肌敛疮、止血止痛，冰片可消肿生肌、清热解毒。诸药合用能清热解毒、止血止痛、消肿生肌、活血化瘀。现代药理研究发现，黄柏、黄芩与黄连中的黄芩苷能增强机体的免疫力，小檗碱可发挥显著的抗菌作用，大黄能有效抗感染，炉甘石可增强消炎效果[20]。本研究结果显示，总有效率为95.56%，说明内口“⊥”处理联合药物外敷治疗可大大改善患者临床症状，提高治疗效果，减轻疾病给患者造成的痛苦。术后疼痛会影响患者的心理状态及康复治疗依从性，同时还会造成不同程度的心理应激反应。本研究显示，45例患者疼痛程度较轻，且术后7 d患者疼痛程度明显轻于术后1 d，可见内口“⊥”处理联合药物外敷治疗本身不会造成过度疼痛，而随着时间推移，患者疼痛会逐渐减轻，这有助于改善患者的生活质量。肛周脓肿治疗中，很多患者担忧术后并发症，本研究中仅有2例高位脓肿患者在术后25 d出现肛门异常溢液、溢气现象，术后3个月消失，其他患者均未见并发症，且无肛门失禁。另外，本组共有4例患者出现复发或愈合情况不佳，再次处理后均达到治愈标准。从这些结果可以看出，内口“⊥”处理联合药物外敷治疗总体疗效理想，安全性较高。但本研究还存在一定的局限性，主要表现为未展开随机分组对照研究，有待于后期的继续研究。

综上所述，肛周脓肿患者实施内口“⊥”处理联合药物外敷治疗效果明显，疼痛程度较轻，患者术后住院时间短，并发症发生风险低，且切口愈合情况良好。