进展期胃癌腹腔镜手术和开腹手术疗效及机体应激免疫反应对比研究

乔超锋 靳 磊 杜信冈 王 刚 乔祖俊

腹腔镜手术作为1种微创手术，具有明显的优势，近年来在外科领域被广泛应用，不少研究发现腹腔镜胃癌根治术是可行的，且比较安全，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、住院时间短、恢复快等优势[1]。胃癌根治术作为1种手术创伤，可引起机体应激反应，机体应激反应对机体免疫功能具有一定的抑制作用，对胃癌的预后和复发产生一定影响。我国胃癌以进展期胃癌为主，早期胃癌诊断率比较低[2-3]。本文对进展期胃癌腹腔镜手术和开腹手术疗效及机体应激免疫反应进行对比研究，探讨腹腔镜胃癌根治术的疗效及其对应激免疫反应的影响是否优于开腹胃癌根治术。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性选择2015年1月至2017年1月我院符合标准的进展期胃癌腹腔镜手术患者80例作为腹腔镜组，进展期胃癌开腹手术患者80例作为开腹组。腹腔镜组患者进行腹腔镜胃癌根治术，开腹组患者进行开腹胃癌根治术，腹腔镜组和开腹组淋巴结清扫范围均为胃周第1站和第2站淋巴结。纳入标准：两组患者均经病理证实为胃癌，均签署知情同意书，术前进行相关辅助检查排除远处转移，资料完整。排除标准：曾有腹部手术史者，有手术禁忌症者，患严重心肺肝肾等脏器疾病者，术前进行放化疗者，术前应用免疫制剂者，腹腔镜中转开腹这，术中发现肿瘤广泛转移性扩大性根治术、姑息性切除术或者开关术者，患其它恶性肿瘤者，围手术期输血或血制品者。

1.2 研究方法

收集两组患者年龄、性别、肿瘤TNM分期、肿瘤部位、手术方式、淋巴结清扫个数、手术时间、术中失血量、住院时间、肛门排气时间、术后并发症等临床资料。

血液标本采集：腹腔镜组和开腹组患者均抽取术前1 d、术后1 d和术后7 d外周静脉血，1 500 rpm/min、半径13.5 cm离心10 min，留取血清进行血清指标检测。

血清CRP、IL-6、TNF-α水平测定：采用ELISA法测定血清CRP、IL-6、TNF-α水平。CRP、IL-6、TNF-α ELISA检测试剂盒购自美国Sigma公司。

外周血补体C3、C4检测：采用单向免疫扩散法检测外周血补体C3、C4水平。C3、C4检测试剂盒购自美国Sigma公司。

外周血IgM、IgG、IgA水平测定：采用免疫共沉淀法测定外周血IgM、IgG、IgA水平。IgM、IgG、IgA检测试剂盒购自美国BD公司。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 腹腔镜组和开腹组一般资料比较

腹腔镜组和开腹组年龄、性别、肿瘤TNM分期、肿瘤部位、手术方式、淋巴结清扫个数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜组和开腹组一般资料比较/例

2.2 腹腔镜组和开腹组近期疗效比较

开腹组术后并发症包括4例肺部感染、4例切口感染、2例吻合口瘘、1例胃无力；腹腔镜组并发症包括1例肺部感染、1例切口感染、1例吻合口瘘，无胃无力发生。腹腔镜组术中失血量、住院时间、肛门排气时间均优于开腹组(P<0.05)，腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组(P<0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 腹腔镜组和开腹组近期疗效比较

2.3 腹腔镜组和开腹组应激指标比较

采用重复测量数据方差分析：腹腔镜组和开腹组血清CRP、IL-6、TNF-α水平差异有统计学意义(F=15.462、17.425、14.891，P=0.000、0.000、0.000)，术前两组血清CRP、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义，术后1 d和术后7 d腹腔镜组血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于开腹组；开腹组不同时间点血清CRP、IL-6、TNF-α水平差异有统计学意义(F=28.314、43.473、17.325，P=0.000、0.000、0.000)，术后血清CRP、IL-6、TNF-α水平先升高，然后下降，术后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平未降至正常水平；腹腔镜组不同时间点血清CRP、IL-6、TNF-α水平差异有统计学意义(F=21.425、33.527、12.147，P=0.000、0.000、0.000)，术后血清CRP、IL-6、TNF-α水平先升高，然后下降，术后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平降至正常水平，见表3。

表3 腹腔镜组和开腹组应激指标比较

2.4 腹腔镜组和开腹组免疫指标比较

采用重复数据方差分析：腹腔镜组和开腹组C3、C4、IgA比较差异无统计学意义(F=1.243、0.983、1.145，P>0.05)，IgM、IgG比较差异有统计学意义(F=4.253、4.762，P=0.000、0.000)，术后7 d腹腔镜组IgM、IgG均高于开腹组；腹腔镜组和开腹组不同时间点C3、C4比较差异无统计学意义(F=0.895、1.026，P>0.05)；开腹组不同时间点IgM、IgG、IgA比较差异有统计学意义(F=7.314、6.573、7.028，P=0.000、0.000、0.000)，术后IgM、IgG、IgA水平下降，术后7 d仍未恢复术前水平；腹腔镜组不同时间点IgM、IgG、IgA比较差异有统计学意义(F=6.032、5.783、6.138，P=0.000、0.000、0.000)，术后IgM、IgG、IgA下降，术后7 d恢复术前水平，见表4。

表4 腹腔镜组和开腹组免疫指标比较

注：与术前1 d比较，a为P<0.05。

3 讨论

腹腔镜手术具有微创的特点，在癌症治疗方面具有下列优势：腹腔镜手术对组织解剖较开腹手术精细，比较容易实现肿瘤不接触技术，手术过程中采用电凝钩、超声刀等电凝设备对血管和淋巴管断端的凝结效应更佳，可减少手术过程中的锐性切割，减少肿瘤细胞从淋巴管、血管等脱落[4]。本文对进展期胃癌根治术的近期疗效进行研究，结果发现：两组患者年龄、性别、肿瘤TNM分期、肿瘤部位、手术方式、淋巴结清扫个数、手术时间比较无明显差异，但腹腔镜组患者术中失血量少、住院时间短、肛门排气时间短、术后并发症发生率低。可见，腹腔镜作为微创手术，具有创伤小的特点，在进行进展期胃癌根治术中可提高手术的近期疗效。

应激为全身反应的1种，具有非特异性，各种内外界环境刺激均可引起机体应激反应，手术作为1种外界刺激，可直接引起机体应激反应，手术过程中及术后机体发生一系列应激反应，包括发热、白细胞升高、大量产生急性期蛋白等，其机制可能为手术刺激激活交感-肾上腺髓质系统促进儿茶酚胺大量释放；活化中性粒细胞和巨噬细胞是多种炎症介质和细胞因子激活；激活下丘脑-垂体-肾上腺系统引起机体激素水平变化[5-6]。CRP为急性反应蛋白，在机体收到创伤时可激活补体系统，是常用的应激反应比较敏感的指标之一[7-8]。IL-6可由多种细胞产生，是人体重要的细胞因子，具有多种生物效应，是重要的促炎因子，参与介导炎症反应，是比较敏感的组织损伤标志物，可反应机体创伤应激程度[9-10]。TNF-α有单核巨噬细胞产生，参与机体免疫反应，手术创伤刺激可引起TNF-α大量释放，从而抑制机体免疫功能[11]。本研究结果发现：腹腔镜组和开腹组术前1 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平无明显差异，术后两组血清CRP、IL-6、TNF-α水平均升高，腹腔镜组术后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平基本恢复正常，开腹组术后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平仍低于正常，腹腔镜组术后1 d和术后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α水平均低于开腹组。可见，腹腔镜手术和开腹手术均可引起机体应激反应，引起血清CRP、IL-6、TNF-α水平升高，但腹腔镜组患者术后7 d血清CRP、IL-6、TNF-α均基本降至正常，而开腹组仍处于较高水平，可见，腹腔镜手术和开腹手术一样作为应激源对机体产生创伤，引起机体应激反应，但腹腔镜对机体的创伤小，对机体应激反应的影响比较小。

手术是创伤的1种形式，对机体的影响和一般创伤相似，手术引起的应激反应堆免疫功能具有抑制作用，其对免疫功能的抑制程度可手术创伤大小、手术时间长短、术中出血量、麻醉方法、输血、补液等因素有关[12]。补体主要有巨噬细胞和肝细胞产生，是体液免疫的效应因子，其中C3和C4的含量较高，可稳定反应术后患者体液免疫功能，补体参与特异性免疫反应和非特异性防御反应[13]。免疫球蛋白在血清中浓度比较恒定，是重要的免疫效应因子，血清免疫球蛋白在机体受到创伤时下降，其下降程度和创伤程度有关，IgM、IgG、IgA均有不同的浆细胞合成，在机体免疫反应中发挥重要作用[14]。本研究结果发现术前两组C3、C4、IgM、IgG、IgA无明显差异，术后两组C3、C4、IgM、IgG、IgA均有不同程度下降，两组术后C3、C4、IgA比较无明显差异，术后1 d腹腔镜组IgM、IgG和开腹组比较差异无统计学意义，术后7 d腹腔镜组IgM、IgG均高于开腹组，术后7 d腹腔镜组基本恢复正常，开腹组仍低于正常。可见腹腔镜手术和开腹手术均对机体免疫具有一定抑制作为，但腹腔镜作为微创手术，对机体创伤小，对机体免疫功能的抑制作用也比较小。