125I粒子覆膜支架、常规自膨式支架治疗复杂性食管癌性狭窄的比较

尹先哲 刘丽娜 刘 源 邢艳丽 李毅星 王延朋 尹 星 付 民

食管癌是常见的消化道肿瘤之一，位居全国恶性肿瘤发病率的第5位，每年死于食管癌人数预计30万[1]。食管狭窄是食管癌较为常见的症状之一，支架置入是当前治疗趋势，可永久性支撑食管，恢复患者进食、吞咽功能。然而，普通的金属支架仅起扩张、支撑作用，无法完全解除管腔狭窄，随着炎性反应和纤维瘢痕增生、肿瘤病灶增加，食管再狭窄发生率较高[2]。125I粒子是一种低能放射粒子，可通过捆绑食管支架治疗食管癌性狭窄，改善吞咽功能障碍的同时还可抑制局部肿瘤细胞增殖，降低食管再狭窄率。本研究对比覆膜高弹力记忆合金食管内支架和125I粒子支架治疗复杂性食管癌性狭窄对患者吞咽功能障碍、营养状况、生活质量等影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月至2016年9月医院收治的复杂性食管癌性狭窄患者151例为研究对象，纳入标准：经胃镜或组织活检确诊为食管癌；主诉进食困难，胃镜检查存在食管狭窄；病例资料及随访资料完整。排除标准：合并其他消化道良恶性疾病、食管狭窄部位处于溃疡期、心肺功能不全患者；胃镜无法正常通过病变食管；合并出血、出血倾向或凝血功能障碍；生命体征不稳。根据支架植入类型分为普通组(63例)和粒子组(88例)。普通组中，男性51例、女性12例，年龄35～79岁，平均(62.34±3.58)岁；病变位置：上段11例，中段35例，下段12例，贲门5例；病变类型；食管高位狭窄7例，罕见特长食管癌狭窄(11～16 cm) 6例，肿瘤成角畸形狭窄13例，食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘11例，贲门狭窄5例，食管气管瘘并严重肺炎20例，食管狭窄合并气管狭窄1例；术前吞咽困难Stooler分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级39例，Ⅳ级15例；术前卡氏评分(KPS)：≥60分12例，<60分51例。粒子组中，男性68例，女性20例，年龄38～76岁，平均(61.08±4.11)岁；病变位置：上段10例，中段49例，下段21例，贲门8例；病变类型；食管高位狭窄8例，罕见特长食管癌狭窄(11～16 cm) 6例，肿瘤成角畸形狭窄19例，食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘21例，贲门狭窄8例，食管气管瘘并严重肺炎26例；术前吞咽困难Stooler分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级56例，Ⅳ级20例；术前卡氏评分(KPS)：≥60分19例，<60分69例。2组患者性别、年龄、病变长度、病变位置、复杂性食管狭窄类型、术前吞咽困难Stooler分级、术前KPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组患者均由同一手术医师操作。普通组采用国产TiMi覆膜高弹力记忆合金食管内支架，粒子组采用携带125I粒子的国产覆膜高弹力记忆合金食管内支架。透视下经口腔将带导丝的导管置入胃中，拔出导管，沿导丝置入Savary锥形硅胶扩张器，依次置入扩张器直至12.8～14.0 mm，每次置入后停留3 min，直至完全扩张。C型臂X光透视机下，根据复杂性食管狭窄类型行个性化支架置入治疗。①高位狭窄：选择稍细支架，上喇叭口圆润，置于第六颈椎椎体水平下为宜；②罕见特长食管癌狭窄：选择2个支架重叠置入；肿瘤成角畸形狭窄：下支架往往难以通过狭窄部位，可将动脉导管和导丝同时进入狭窄部位，用动脉导管的前端导引泥鳅导丝通过狭窄进入胃内；③食管狭窄内支架置入术后反复狭窄及瘘：原置入支架两端分别套入一个支架，使其与原支架重叠；④贲门狭窄：采用8 cm三球状支架置入，其中两球位于狭窄部位；⑤食管气管瘘并严重肺炎：置入支架期间动作应轻柔、快速，术后配合使用抗菌药物。退出推送系统后吞服造影剂观察狭窄段支架植入位置，必要时用球囊导管调整支架位置；⑥食管狭窄合并气管狭窄：先置入气管支架解决通气问题，再置入食管支架解决进食困难。

术后常规给予抑酸、止血治疗，术后2 h后可饮温水，术后7 d内以流质食物为主，逐步转为正常进食，忌粗硬食物，积极预防食物反流。术后3 d行食管造影检查，明确支架的位置。术后1周、1个月、2个月、6个月入医院门诊复查、胸部CT，此后间隔6～12个月入医院门诊复查胃镜、胸部CT，了解支架有无异味、125I粒子是否脱落，CT观察病变范围的变化，食管有无出血、穿孔等并发症。随访至2017年7月，以随访截止日期或死亡日期作为研究终点，随访时间为2～42个月，中位时间为14个月。

1.3 观察指标

①术前、术后1周采用吞咽困难Stooler评分[3]评估患者吞咽困难程度，其中0级：进食正常；Ⅰ级：可进食软食，吻合口直径>13 mm，内镜可顺利通过；Ⅱ级：可进食半流质食物，吻合口直径为8～13 mm(包括8 mm)；Ⅲ级：可进食流质食物，吻合口直径3～8 mm(不包括8 mm)；Ⅳ级：进食流质食物较为困难，吻合口直径<3 mm。以0～Ⅰ级为缓解，缓解率=缓解人数/总人数×100%；②记录2组术前、术后6个月的体重、白蛋白水平；③术前及术后6个月根据欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)食管癌患者补充量表(QLQ-OES18)评估患者生活质量，分为4个领域(吞咽困难、进食、反流、疼痛)和6个症状领域(咽口水、梗阻、口干、食欲减退、咳嗽、言语)，统计各维度得分，再以标准公式转换为百分制计分，分值评分越高，提示症状越严重；④记录2组患者并发症发生率。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 2组手术前后吞咽困难Stooler分级比较

2组术后1周吞咽困难Stooler分级均为0～Ⅰ级，缓解率均为100%，与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组术前及术后吞咽困难Stooler分级比较/例

2.2 2组手术前后营养状况比较

2组术前体重、白蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后6个月均有所增加，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；普通组术后6个月体重、白蛋白水平低于粒子组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术前后营养状况比较

注：*为与术前比较，P<0.05；#为与普通组术后6个月比较，P<0.05。

2.3 2组患者术前及术后6个月QLQ-OES18评分比较

2组术前QLQ-OES18评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均显著下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；粒子组术后6个月吞咽困难、进食评分低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术前及术后6个月QLQ-OES18评分比较

注：*为与术前比较，P<0.05；#为与普通组术后6个月比较，P<0.05。

2.4 2组术后并发症发生率

2组患者术后严重胸痛、支架移位或脱落、反流性食管炎发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，普通组食管再狭窄的发生率为41.27%，高于粒子组的20.45%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 2组生存情况分析

截止随访末期，普通组18例(28.57%)存活；45例死亡，其中10例因全身衰竭和肿瘤转移死亡；18例肿瘤进展、8例病灶增大引起食管梗阻、3例消化道大出血、6例心血管疾病，中位生存时间为8.9(2.1～16.9)个月。粒子组34例(38.64%)存活；54例死亡，其中14例因全身衰竭和肿瘤转移死亡、22例肿瘤进展、4例病灶增大引起食管梗阻、5例消化道大出血、9例心血管疾病，中位生存时间为10.1(13.1～25.3)个月。2组中位生存时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者术后并发症发生率(例，%)

3 讨论

支架治疗逐渐成为临床治疗食管狭窄的首选方式[4]，覆膜高弹力记忆合金食管内支架的记忆能力好，在4 ℃以下随意变形且无弹力，当温度升高，其逐渐恢复弹性，持久发挥扩张作用。李远鹏等[5]指出放置气管、食管双支架治疗恶性食管气管瘘可明显改善吞咽功能。然而，临床中发现高弹力记忆合金支架仅对食管狭窄起机械性扩张作用，对肿瘤细胞无杀灭作用，随着肿瘤细胞增殖，容易出现食管再狭窄；覆膜材料表面光滑，容易出现支架移位、脱落。

近年来，放射性粒子支架逐渐用于食管癌性狭窄治疗，优势有：①125I放射核素可有效提高肿瘤局部放射性核素的浓度，放射周期内可持续杀灭肿瘤细胞；②持续发射低能量γ射线，使得缺氧细胞再氧化，提高肿瘤细胞对放射治疗的敏感性；③辐射距离有限，对周围正常组织无明显影响；④术中患者无需直接接触粒子，置入后不会出现放射泄露，安全性高[6]。沈文拥等[7]报道，125I粒子支架治疗食管癌性狭窄，可明显改善吞咽功能。

本研究发现2组术后1周吞咽功能均恢复至0～Ⅰ级。高国政[8]指出支架置入治疗食管癌性狭窄后吞咽功能障碍的缓解率高达100%；胥雄阳等[9]指出，普通支架和125I粒子支架治疗食管癌性狭窄的短期缓解率高达100%，本研究结果与其一致。术后支架再狭窄主要由肉芽或纤维组织增生、肿瘤生长等引起。本研究发现，2组患者术后严重胸痛、支架移位或脱落、反流性食管炎发生率比较，差异无统计学意义，考虑与支架植入材料相同、手术医师操作熟练、术后健康教育等有关，说明125I放射性粒子支架不会增加治疗期间的并发症，安全性较高；但普通组食管再狭窄的发生率高于粒子组，认为125I粒子可杀灭局部肿瘤细胞，促使肿瘤病灶缩小有关，与龚正等[10]研究结果一致。粒子术后6个月体重、血清白蛋白高于普通组；经支架植入治疗后，2组患者QLQ-OES18均较术前明显改善，且粒子组吞咽困难、进食评分改善更优，2组营养状况和QLQ-OES18评分吞咽困难、进食评分差异均与术后再狭窄情况有关。本研究还发现粒子组中位生存时间较普通组延长，与鹿博等[11]研究结果相符。

综上所述，覆膜高弹力记忆合金食管内支架和125I粒子支架治疗复杂性食管癌性狭窄，短期内均可有效缓解吞咽困难；但与普通支架相比，125I粒子的支架具有抑制肿瘤生长的作用，可减轻食管癌的瘤负荷，降低食管再狭窄率，提高远期吞咽功能缓解率，改善患者营养状况，延长中位生存周期。125I粒子支架置入位置不准确或剂量不合理，不仅无法达到预期的治疗效果，还可能损伤食管周围正常组织。因此，临床治疗期间应严格把握125I粒子支架的置入适应证，选择合适剂量，且术中准确定位，以提高临床疗效。