三维调强放疗配合CT引导三维插植腔内后装治疗中晚期宫颈癌的临床疗效

古力米热·布然江 热孜亚·库尔班 艾力克木·阿不都玩克 李小文 古丽娜·库尔班

宫颈癌是女性生殖道最为常见的恶性肿瘤。三维调强放疗(IGRT)配合HDR-ISBT治疗被越来越广泛地应用到临床中[1-2]。HDR-ISBT能够精确地进行置管、插针，对肿瘤靶区(GTV)进行勾画，并对相应处方剂量加以确定，从而实现在肿瘤靶区，尤其在不规则靶区实施精确的高剂量照射等[3-4]。从2011年12月开始我科对有条件的中晚期宫颈癌患者采用IGRT+ HDR-ISBT进行治疗，表现出了较好临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我科2012年1月至2013年10月接受的中晚期子宫颈癌并首次进行根治性放化疗同步治疗的患者100例为研究对象，治疗前首先进行随机数字表法分为调强放疗组及常规放疗组，同步给予铂类为主的联合化疗，调强放疗组(A组)50例患者进行了体外IGRT+ HDR-ISBT，常规放疗组(B组)50例患者对传统的常规体外放疗加常规后装近距离放疗方法。HDR-ISBT在放射源上为铱源。本次研究获得了所有患者知情同意权，且获得了我院伦理学委员会批准。两组患者在一般资料上差异不大(P>0.05)，有可比性。具体一般资料见表1。

表1 2组患者一般资料/例

1.2 治疗方法

1.2.1 调强放疗组的治疗方法 (IGRT+ HDR-ISBT) 给每一位患者制作腹盆腔真空体模实施固定体位,通过对螺旋CT的使用进行扫描定位,图像在数字化传输及三维重建下，由放疗主管医师勾画危机器官，放疗主任医师及CT诊断医师对靶区进行共同勾画。勾画结束后物理师按照IGRT治疗模式制定计划，采用1个等中心,7个射野照射。治疗计划制定后，有物理师和放疗主任医师进行确定计划，放疗主管医师与物理师一起在模拟机下进行校对中心，然后采用直线加速器开始实施计划，PTV处方剂量设定DT45～50 Gy，单次处方剂量1.8～2.0 Gy，如果CT提示有区域淋巴结肿大，给予同步加量至DT60～66 Gy。选择能量为6MV-X射线。患者行体外盆腹腔三维调强放疗照射完成处方剂量的20～30 Gy后，对患者进行安排，行HDR-ISBT。HDR-ISBT的具体步骤：明确肿瘤范围，对进针路径、深度及插植针数进行初步确定，治疗前膀胱内对尿管进行留置，经宫颈口植入腔管，宫颈局部、阴道病灶区对金属插植针进行初步插人，采用塑料扣进行固定，以纱布加以填塞、针对插植针实施固定。夹闭尿管，使用尿管向膀胱内注人0.9%氯化钠溶液150 ml，用CT机进行扫描，层厚2 mm，在CT机下对针的位置与肿瘤、周围正常器官的关系进行明确，针调整完位置后再次实施扫描，图像经过网络传至核通三维后装近距离计划系统，放疗主任医师对高危临床靶区(HRCTV)进行勾画，使用PLATO放射治疗逆向计划系统对每针各点剂量强度进行调节，确保适合靶区形状的剂量分布的形成。方案有物理师制定，放疗主任医师确认后，放疗技师连接插植针与后装机，电脑执行优化方案进行治疗。该治疗每周进行1次，每次靶区剂量为D907 Gy，共放疗4次，在总剂量上为28 Gy，在等效生物剂量上为36～40 Gy。每次都实施CT扫描，同时根据扫描结果对治疗计划进行重新制定后再进行治疗。全部放疗计划在7～8周内完成。

1.2.2 常规放疗组治疗方法 (常规体外放疗加常规后装近距离放疗)常规体外放疗使用体外全盆腔放疗40 Gy后改为体外盆腔四野放疗10 Gy，盆腔四野放疗在全盆腔放疗的基础上中央挡铅，挡铅宽度为4 cm。局部宫旁残留者缩野推量到60 Gy,全盆腔放疗30 Gy后安排每周一次的后装治疗，后装治疗前膀胱内留置尿管，仅在宫腔腔内置管后，对尿管进行夹闭，经尿管对150 ml 0.9%氯化钠溶液进行注射，CT引导下对靶区及危机器官进行勾画。在腔内后装治疗中，每次A点剂量为5～6 Gy，时间为每周1次，共进行放疗6～7次，在A点总剂量上为35～36 Gy，在等效生物剂量上为36～40 Gy，通过电脑对该计划进行执行实施治疗。

1.2.3 同步放化疗 进行放射治疗阶段中，给予患者紫杉醇注射液135 mg/m2加顺铂50 mg/m2，每28天为1个周期，中分化鳞癌3个周期，低分化鳞癌或腺癌6个周期。

1.3 观察方法

100例宫颈癌患者放疗前要完善肿瘤相关抗原(SCC)、妇科检查、盆腹腔+胸部CT(了解肺部有无转移病变)，对患者肿瘤情况具有详细了解，体外放疗30 Gy、在放疗结束后再次对患者实施妇科检查，在放疗结束后1、3、6个月时对患者进行再次的妇科检查，在放疗结束后1年、2年、3年时再对患者进行妇科检查复查工作，同时给予患者盆腹腔CT检查，详细掌握患者肿瘤近期疗效以及1、2、3年生存率，同时对患者局部控制率积极观察，对患者不良反应等积极观察。

1.4 疗效评定

参照实体瘤疗效为标准[5]。CR+PR表示有效。患者放疗结束后3个月内在肿瘤区出现病灶表示局部未控,患者3个月以后在局部出现病灶表示肿瘤复发。在不良反应评定上，以RTOG制定的放射治疗毒性分级标准加以评价。对于生存期的计算，其期限以患者放疗结束至最后至最后一次随访或死亡期间为准。

1.5 随访

随访时间为：2012年4月1日至2016年10月1日，住院复查病历、门诊记录、电话随访等方式进行36～54个月随访，平均随访时间约为40个月。

1.6 统计学处理

应用统计学软件SPSS 20.0，在生存分析方面采用Logrank法，生存率计算采用Kaplan-meier法，其余率的比较均采用χ2检验，在检验水准上为α=0.05。

2 结果

2.1 患者近期治疗效果

所有患者均进行了后装近距离治疗，治疗时间为每周1次。A组在宫腔内置管后单纯经宫颈插植上为25例，在经宫颈合并会阴插植上为6例，在经宫颈合并阴道插植上为19例；在经会阴插植针深度上为4～6 cm，在经阴道插植针深度上为2～6 cm。B组50例患者进行常规单纯腔内置管放疗。对100例宫颈癌患者进行放疗后，3个月后进行妇科检查及盆腹腔CT检查，对患者近期疗效进行评价,A组:CR 45例、PR 5例,肿瘤有效率为100.0%;B组:CR 35例、PR 10例,肿瘤有效率为90.0%，2组比较差异较小(χ2=0.146,P>0.05)。

2.2 患者治疗局部控制率情况

1、2、3年局部控制率，A组分别为100%(50/50)、94.0%(47/50)、86.0%(43/50);B组分别为80.0%(40/50)、58.0%(29/50)、40.0%(20/50)。 1年局部控制率2组经比较后显示差异无统计学意义(χ2=1.123,P>0.05);2年局部控制率2组比较显示差异均有统计学意义(χ2=3.563)；3年局部控制率2组比较显示差异均有统计学意义(χ2=4.164)。

2.3 患者生存率情况

1年生存率A、B组分别为100%(50/50)和94.0%(47/50),差异较小(χ2=1.123,P>0.05);2年生存率A、B组分别为94.0%(47/50)和58.0%(29/50),差异有统计学意义(χ2=3.563,P<0.05);3年生存率A、B组分别为86.0%(43/50)和40.0%(20/50),差异有统计学意义(χ2=4.164,P<0.05)。

2.4 患者不良反应情况

Ⅰ～Ⅱ级放射性膀胱炎发生率A组明显低于B组；Ⅰ～Ⅱ级放射性直肠炎发生率A组也明显低于B组；盆腔纤维化发生率A组也明显低于B组；骨髓抑制与胃肠道反应发生率2组差异不大。对患者进行对症处理后，症状均有所好转。见表2。

3 讨论

中晚期宫颈癌的主要治疗手段是放疗。提高宫颈癌的局部控制率，减少远处转移问题的发生，对于宫颈癌的体外照射，其范围除了涵盖患者宫颈、子宫，涵盖患者阴道与宫旁组织外，同时需涵盖患者盆腔淋巴结区，如有腹主动脉淋巴结转移，还需要照射腹主动脉淋巴引流区域。在传统的常规放疗照射方式中，以全盆腔前后两野对穿以及四野照射较为常用，膀胱、直肠在该种方法下吸收到同PTV相当的剂量,从而导致放射性直肠炎及膀胱炎发生率增高[6]。

表2 2组不良反应比较(例,%)

随着放疗技术的发展，传统的常规放疗模式正向精确放疗模式转变。IGRT技术具有肿瘤内剂量分布均匀，放疗部位精确等优势,同时在CT模拟定位下，能够对肿瘤外侵范围进行反映，对非对称生长进行反映，对并能对病变局部同周围正常器官之间的关系进行显示[7]。HDR-ISBT是放射源在HRCTV内照射，其给予病灶区域的照射为高剂量，高剂量的靶区对肿瘤体积进行覆盖，而在靶区外剂量上则迅速下降，同距离的平方表现出反比关系，使靶区外正常组织受量得以降低，继而促进不良反应的减少。HDR-ISBT中，插植针的排列比较任意，主要根据CTV的形态进行排列，通过对各针的三维位置进行重建，对GTV、CTV危机器官的位置及受量进行定义。对逆向治疗计划系统加以采用，对各点驻留时间进行优化，对点的剂量进行调节，确保合成剂量同治疗靶区能够高度适形，继而确保肿瘤区被精确照射。Fokdal等认为HDR-ISBT能对体积剂量直方图各项参数进行改善，且在临床插植过程方面较为方便、快捷。但同时在插植针上较多，在驻留点上较为复杂，在正向方案优化上较为困难，因此基于CT图像的逆向计算对优化方案比较有益。从剂量学及放射生物学角度来说，组织间插植图像优化可以让正常组织受照剂量达到最小剂量。Sharma等认为HDR-ISBT同传统后装放疗相较而言，在剂量学优势上更加明显。有研究指出，相对外照射调强放疗来说，宫颈癌HDR-ISBT在肿瘤中心区的剂量上更高，且患者膀胱、直肠充盈程度在剂量分布方面的影响更小，患者治疗体位与呼吸运动在剂量分布方面没有影响。有研究认为HDR-ISBT中，膀胱充盈后会促使膀胱、小肠及直肠的剂量发生较为明显的减少。在本次研究中，IGRT+HDR-ISBT组患者的治疗均比较顺利，没有出现较为明显的放疗反应。从研究结果来看，基于近期疗效的比较显示两组患者在1年控制率上无显著差异，在1年生存率上也无显著差异，而在2、3年局部控制率上A组的优势更明显于B组，在2、3年生存率上A组的优势也更明显于B组。因A组在周围正常组织的照射量方面能够有所减少，所以其对于射性膀胱炎、直肠炎等毒副反应来说，在发生率上明显比B组低。根据本次研究结果，作者认为IGRT+ HDR-ISBT联合使用过程中，可实现对2种不同剂量分布的较好利用，还可实现对肿瘤区局部剂量的进一步提高，使患者放疗后的毒副反应显著减小，在提高患者生存质量与提高患者生存期方面均十分有益。

综上，IGRT+ HDR-ISBT不仅提高了治疗效果，同时对膀胱、直肠等宫颈周围重要组织器官有保护作用，对直径较大，有盆腔、后腹膜淋巴结转移的中晚期宫颈癌减少了急性不良反应，近期疗效满意，值得推广。