脑卒中患者留置胃管的护理研究进展

叶良桂

(安徽医科大学第一附属医院 康复运动医学科, 安徽 合肥, 230022)

脑卒中是一组以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征并引起器质性脑损伤的脑血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中[1]。脑卒中属于神经内科的常见病、多发病，具有起病急、病程较长、并发症多、并发症重且预后差的特点。目前，脑卒中是导致人类死亡的第二大杀手[2]，Portegies等[3]进行了一项6年的随访研究，发现首次脑卒中病死率为74.30%。脑卒中患者易出现进食困难、肢体瘫痪、言语障碍等[4]。Han等[5]发现约51.00%～73.00%的脑卒中患者会发生吞咽困难。此外，脑卒中后由于生理病理反应而消耗大量能量，长期单纯靠肠外营养远不能满足患者的需要，不利于患者感染的控制，还会增加感染的风险。因此，胃管置入对脑卒中患者的治疗和预后起着至关重要的作用。Dennis等[6]发现脑卒中发作后1周内置入胃管可以减少患者的不良转归和死亡风险。但脑卒中患者多伴有昏迷、吞咽功能障碍等症状，病情危重，出血性脑卒中尤甚，导致胃管置入的困难较大，一次性置管成功率低，而反复多次置管可能会加重病情。因此，寻找实用、安全、简便可靠的置管技术对临床医护工作者是至关重要的。本文现对近20年的脑卒中胃管置管的时机、胃管长度、置管方法、拔管时机及院外延续护理研究进展进行综述，期望有更加完备的胃管置管技术出现，促进患者早日康复。

1 胃管置管时机

脑卒中患者多伴有吞咽功能障碍，机体由于应激性而消耗大量能量，早期置胃管可以改善患者的营养状态，减少应激性溃疡、肺部感染等并发症，改善患者预后，减少患者住院时间。若无消化道出血、脑出血且生命体征稳定者，应尽早置入胃管。韩静等[7]认为，患者入院时即刻留置胃管可以减少误吸及上消化道出血发生率。脑卒中患者在使用阿替普酶(rt-PA)溶栓后8 h留置胃管并不会增加出血的风险[8]。陈秀芳等[9]将50例急性脑卒中静脉溶栓患者随机分为对照组和观察组，各25例，静脉溶栓后8 h给予观察组患者留置胃管，对照组患者于静脉溶栓后24 h留置胃管，结果发现，2组患者均未出现出血相关并发症，观察组吸入性肺炎发生率(4.00%)低于对照组(16.00%)，对照组的住院时间长于观察组，差异均有统计学意义，说明脑卒中患者rt-PA溶栓后8 h置管不仅降低了吸入性肺炎的发病率、缩短了住院时间，且不会增加相关出血风险。许利华[10]将120例脑卒中昏迷患者随机分为2组，观察组60例于发病48 h内置入胃管，对照组于发病48 h后置入，结果发现，观察组应激性溃疡发生率明显低于对照组(P<0.01)，说明早期留置胃管可减少患者应激性溃疡的发生率。江善芬[11]将234例脑卒中合并吞咽困难患者随机分为对照组、观察组1和观察组2，各78例。对照组给予常规护理，在此基础上，观察组1于入院后7～10 d进行留置胃管，观察组2于入院后1～3 d进行留置胃管，结果发现，观察组1、2的肺部感染发生率明显低于对照组，而观察组2明显低于观察组1，说明留置胃管时间越早，预防脑卒中肺部感染发生的效果越好。

若脑卒中患者合并脑出血、消化道出血、生命体征不平稳，此时置入胃管可能加重患者病情，甚至导致再度卒中的可能。应避免胃管的置入，可对症处理后待生命体征稳定后再置入胃管。韩笑[12]将64例重症脑卒中患者随机均分为观察组和对照组，对照组在患者体征指标稳定后48 h置入胃管，观察组在血压稳定4 h后置入胃管，结果发现，观察组腰臀比差及住院时间均优于对照组，观察组并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义，说明重症脑卒中患者超早期胃管置入，可以缩短其住院时间，提高患者治疗期间的免疫功能，且并发症少。

2 胃管置管长度

传统胃管置入长度一般为45～55 cm，即鼻尖-耳-剑突的距离(NEX)。由于患者病情和身高的差异及置管目的的不同，以传统的置入长度为标准则很难达到满意的效果。因此，许多学者进行了不同程度的改良，取得了较为满意的效果。陈传娟等[13]将210例脑卒中合并吞咽障碍患者随机均分为2组，观察组采用NEX+10 cm，对照组采用NEX，30 d后发现观察组患者可以精准给予肠内营养，且吞咽障碍和减少不良反应得以改善。左金梅等[14]将182例脑卒中患者随机分为3组，观察组A采用NEX+15 cm，观察组B采用眉心至脐的距离(55～65 cm)，对照组采用NEX，结果发现，观察组B患者误吸、呛咳、反流的发生率较低，且操作简便。

3 胃管置管方法

脑卒中患者常伴有意识障碍、吞咽困难、球麻痹、咽喉肌群失调等症状，且配合度差，传统置管法容易引起鼻黏膜出血、恶心、呕吐、颅内压增高、心率增快等不良反应，反复置管可造成患者病情加重，置管失败。许多临床工作者通过对传统置管方法的改良，大大提高置管成功率，并减少不良反应的发生率。

3.1 辅助药物置管

黄芳[15]将86例脑卒中患者随机等分为实验组和对照组，对照组采用传统置管法，实验组在对照组的基础上将胃管前端20～40 cm均匀涂抹丁卡因胶浆，放置3～5 min后进行置管，结果发现，实验组一次成功率显著高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，说明置管时采用丁卡因胶浆可提高一次置管成功率，并减少患者不良反应发生情况，减轻患者的痛苦。卢钻娣[16]将80例脑卒中患者随机等分为实验组和对照组，对照组采用传统置管法，实验组在对照组的基础上静脉注射安定10 mg，结果发现，置管时采用静脉注射安定可显著提高一次置管成功率，并减少患者不良反应发生率。也有学者鼻腔滴呋麻滴鼻液，之后再滴利多卡因并取得了显著的效果[17]。

3.2 侧位、半坐位置管

范雪影[18]对30例脑卒中假性球麻痹患者采用左侧位置管，当胃管达到食管下部，稍感阻力时缓慢旋转胃管至需要长度，结果发现，患者一次置管成功率高，并发症少，适用于任何患者。王晓霞[19]对观察组56例脑卒中伴吞咽困难患者采用右侧位置管，头垫软枕，使患者头部向胸部屈曲约15°，深度为发际至剑突下55～70 cm，结果发现，观察组患者一次置管成功率及并发症明显优于实施传统方法置管的对照组。方萍等[20]为37例脑卒中瘫痪患者行侧斜卧位健侧鼻孔置管，患侧卧位，去枕，肩部垫高15°～30°，头下倾40°～60°，健侧鼻位于上方，插入胃管，注意肢体摆放防止患侧肢体压伤，结果发现，此法可缩短置入时间，减少并发症发生率，提高置管成功率，是脑卒中瘫痪患者置管的优选方法。刘岩等[21]为30例急性重症脑卒中昏迷伴舌后坠、颅内压增高的患者行侧卧位徒手气道开放置管，鼻孔插入胃管至咽喉处时，由助手或术者本人托起两侧下颌角，不需依赖患者吞咽动作继续将胃管插入至预定长度，对照组1采用侧卧位拉舌法，对照组2采用侧卧位置管法，结果发现，侧卧位徒手气道开放置管法损伤轻、刺激性、成功率高，适合重症脑卒中昏迷伴舌后坠、颅内压增高患者。罗凤琴等[22]发现半坐卧位法留置胃管(床头抬高45°)结合垂直握笔式快速插管法具有安全、方便的优点，比较适合昏迷患者的抢救。

3.3 速冻胃管置管

与常规软质硅胶胃管比较，速冻胃管硬度大、体积小、插入阻力小、速度快，可降低咽喉敏感性，减少胃管对咽喉的刺激及损伤，从而降低患者恶心、呕吐、呛咳等不良反应，改善患者的吞咽功能。孟庆美[23]将46例脑卒中致球麻痹患者随机均分为实验组和对照组，实验组使用速冻胃管，对照组采用常规软管，结果发现，患者一次置管成功率、不良反应率明显优于对照组。蒋雅兰等[24]为36例脑卒中致球麻痹患者行冷刺激联合间歇速冻胃管法置管，冰冷棉签轻柔触碰腭弓、软腭、咽喉壁及舌后部，令患者行吞咽动作，插入-20°冰箱冷冻30 min的硅胶胃管，结果发现，患者一次置管成功率明显提高，并改善患者的吞咽功能。

3.4 气管切开胃管置管

脑卒中气管切开患者病情往往比较严重，配合度差，气管导管对食管也有挤压，置管难度大，且易进入气管。赵钰等[25]为10例脑卒中气管切开患者行半卧位胃管内置导丝置管30次，对照组10例患者采用常规软管置管28次，结果发现，实验组一次置管成功率、不良反应率明显优于对照组，且安全、实用、操作简单。黄惠芬等[26]将气管插管气囊气体抽尽后，再注入5～6 mL气体，去枕仰卧位为气管切开患者置管，结果发现，一次置管成功率高、不良反应率少。口咽通气道常用于临床中舌后坠、痰多、呼吸道不畅通且需行气管插管或气管切口的患者，可以牵拉后坠的舌根，快速解除口咽部阻塞，实用简便，适用于呼吸道不通畅、痰多、舌后坠且需要气管切开或气管插管的脑卒中患者。王瑞芳[27]利用口咽通气道辅助置管一次成功率达到100.00%，同时也减少了不良反应发生率。

3.5 颈项强直置管

脑卒中合并颈项强直患者头部不能前倾，且多合并吞咽困难，置管难度较大。程淑华[28]将68例脑卒中患者随机等分为观察组和对照组，对照组采用传统置管法，实验组使用复尔凯鼻胃管(荷兰)，增加头部抬高角度(30°)，经鼻缓慢插入，结果发现，改进法可以显著提高患者一次置管成功率，减少患者痛苦，值得推广。

4 拔管时机选择

脑卒中患者胃管置入后应适时拔管，若拔管过早，患者病情尚未稳定，易出血误吸等并发症。若拔管过晚，会延迟患者胃管留置的时间，增加患者的痛苦。柏玉亭[29]将88例脑卒中胃管留置患者随机均分2组，实验组在病情稳定评分≥12分时进行洼田饮水试验，分级1～2级时拔管，对照组根据患者症状遵医嘱拔管，结果发现，实验组拔管成功率明显优于对照组，说明病情稳定评分≥12分时进行洼田饮水试验与分级1～2级及时拔管，拔管成功率高，且可减少置管时间。李圣凤[30]对20例脑卒中胃管留置患者先进行吞咽功能反复训练，再进行洼田饮水试验判断适时拔管，可增加患者拔管成功率，减少误吸、肺炎等不良反应发生率。

5 延续性护理

脑卒中患者患病具有病程长、康复慢的特点。由于家庭、经济、社会等原因，不可能一直住院康复治疗，病情稳定后需回家休养。家庭护理远远不及院内医护人员护理，患者胃管留置很容易出现并发症，所以延续性护理是至关重要的。吴志勤等[31]将28例脑卒中留置胃管患者随机等分为2组，实验组由延续性护理小组进行患者看护者培训胃管护理、出院前1～3 d进行患者评估制定护理方案、出院1周后进行电话回访并进行指导等措施，对照组予常规护理出院。结果发现，实验组鼻黏膜损伤、误吸、意外拔管、堵管、反流等并发症发生率明显减少，与对照组比较差异有统计学意义，说明实施延续性护理的必要性及重要性。

6 小结

脑卒中发病率呈现逐年升高的趋势，且致死率、致残率高，给患者家庭以及国家造成沉重的经济负担。脑卒中后由于多伴吞咽困难等并发症，胃管置管率高。本文通过对胃管的置入时机、置入深度、置入方法、拔管时机、延续性护理的概述，梳理了留置胃管的研究现状，整理出行之有效的置管方法。同时，笔者也发现本研究领域缺乏大样本的随机双盲研究，缺乏权威的胃管留置的指南来规范临床工作者的操作。临床一线护理工作者应该进一步完善胃管的护理工作，不断进行创新研究，提高护理质量。相信未来会有更安全、方便、经济的胃管置入技术出现，并能最大限度的减少患者的痛苦。