个案管理在住院精神障碍患者服务中的应用与展望

张宴萍, 姚晓萍, 陈 华

(上海市金山区精神卫生中心 防治科, 上海, 201515)

全球疾病负担调查结果显示，精神分裂症是中国第九大疾病负担源[1]，以伤残调整寿命年为依据计算，我国精神疾病总负担排名首位[2]，前期的治疗和后期康复都带给家庭和社会沉重负担。患者长期滞留医院成为了新形势下医院发展的难题之一，患者长期滞留医院的原因，除了患者本身不愿意出院、因家属无力照顾而拒绝接患者出院等家庭因素影响外，还受到医保政策、社会歧视等多方面因素影响[3]。如何减少患者住院日长、减轻疾病负担是目前精神卫生事业发展所面临的一个重要问题。

个案管理是结合各医疗专业领域，系统地提供照护服务的管理[4]，近年来被广泛运用于各类慢性疾病的康复管理中。实施个案管理模式能有效降低心力衰竭患者1年病死率，同时对患者再入院率也有显著改善[5]。此外，个案管理模式可以减少患者平均住院日，节省人均医疗费用[6]。中国台湾地区的医院在精神障碍患者管理中广泛推行个案管理模式，在患者住院日数、成本效益、医院满意度等方面都已取得一定成绩[7]。目前个案管理在中国大陆地区精神障碍患者康复管理中已有运用，但服务模式较为单一，尚未发挥较大作用。本文旨在探讨个案管理在精神障碍患者服务中的发展方向与前景，以期为今后的运用提供思路。

1 个案管理介绍

1.1 个案管理

美国个案管理学会(CMSA)指出个案管理是一个合作过程，其目的是通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。简单来说就是一种以患者为中心，医疗人员组成照护小组，沟通协调，以达成成本控制与品质改善的照护系统[8]。根据个案管理的活动范围分类，个案管理模式包括“Within in the wall ””Beyond the wall”2大类别，前者是指院内的个案管理，后者是指院外的，社区为主的照护对象[9]。个案管理的过程包括个案筛选、整体性服务需求评估、目标导向下的个案管理计划、联系协调获取服务、监测及评价个案管理成效等6个步骤[10]，也有学者简单归纳为个案筛选(收案)、评估、计划、实施、评价和反馈[11]，具体到每个病种的服务内容有所不同。

1.2 个案管理师

个案管理师是指接受过个案管理训练的人员，负责与医生、医疗小组和患者及家属协调沟通制定某种特定疾病的治疗计划与目标，并确保患者在住院期间能如期完成所需要的检查和治疗，以便在预定的时间内达到期望的目标[4,12-13]。美国护理协会建议，个案管理者至少应拥有注册护士的专业证书[14]，以拥有硕士学位或先进临床管理技能的人员为佳，而就专业知识和相关经验而言，注册护士是最重要和有效的个案管理者的人选。

2 国内个案管理开展情况

2.1 个案管理在多种疾病照护中的运用

自20世纪九十年代，中国台湾地区医疗保健系统转型后，个案管理已开始被广泛运用于长期照护、慢性疾病、出院准备等服务领域[7,14]，其中在肿瘤领域中发展最为迅速[10, 15-16]。2005年起，中国台湾地区国民健康部门辅助27家医院进行“癌症防治中心-全面提升癌症诊疗品质计划”，希望以多学科整合团队照护，改善癌症患者的照护品质。中国台湾地区的癌症照护模式也因癌症防治中心的成立而转型，肿瘤个案管理模式正式铺开。中国台湾地区同时也有许多慢性病方面的个案管理经验值得借鉴。在个案的出院准备服务上，中国台湾地区也已经实践多年，被证实可缩短住院日、提高床位周转率、降低再入院率、节省医疗成本，同时满足患者对连续性照护的需求[17-19]。此外，中国台湾地区医院多年来将个案管理作为全病程管理的重要工作内容之一，设立专门的个案管理科，有严格的个案管理师资质要求、评鉴规范。中国台湾地区卫生行政部门和地区医疗保险管理部门均对个案管理有政策要求和支持。

个案管理在中国大陆地区起步相对较晚，经过近年来的发展，目前多家医院开展了肿瘤、心力衰竭、腹膜透析、脑卒中和各类躯体慢性病的个案管理服务。多项研究[20-23]证实个案管理在大陆地区的开展在改善患者生活质量、降低医疗成本、提高患者及家属依从性，等方面已取得一定成效。此外，个案管理在也被积极运用到慢性病管理中，在质性指标和量性指标评价中都呈现出一定优势和效果。

2.2 个案管理在精神障碍患者照护中的运用

在精神障碍患者和失智患者的照护中，中国台湾地区提供出院准备计划个案服务，包括居家照护建议，复健治疗建议，社区医疗资源转介，居家环境改善建议，转衔服务，辅具评估及使用建议，生活重建服务建议，心理咨询服务建议以及其他出院准备相关事宜[24]。Chang等[25]在对社区精神障碍患者研究显示，个案管理能降低居家护理患者的再住院率。

上海市在严重精神障碍的管理服务上一直提倡推进医院-社区一体化，以上海市金山区为例，主要依托临床医生、公卫人员、个案管理员组成的专科服务团队对患者开展个案管理服务，但其服务内容和性质与台湾所开展的个案管理有所不同。主要服务人群为社区居住患者，经过筛选，选取家属和患者有一定的依从性，患者的病情和社会适应能力等方面有一定的提升空间的患者纳入个案管理。由经过培训的个案管理人员按照国家严重精神障碍管理服务规范的个案管理要求开展多对一的跟进，每季度由精神专科医生、护士、公卫医师、基层随访人员和家属患者共同评估患者病情、社会适应能力等情况，在保证患者个体化治疗的情况下，制定相应的康复计划，由个案管理员每月跟进计划执行情况和实施效果。部分患者经过长期的跟进，从个案管理效果评估来看，在提高社会功能和稳定病情方面有一定成效[26]。

中国大陆地区其他城市也有许多开展社区精神障碍患者个案管理的效果研究。岳英等[27]通过对精神分裂症患者实施社区个体化全病程康复治疗方案，证实对稳定患者病情、减少复发等方面具有可行性和有效性。袁大伟等[28]研究显示个案管理对改善社区康复期精神分裂症患者的病情、自知力、治疗态度以及日常生活能力方面优于常规社区精神卫生服务。陆怡等[29]研究表明，优势视角下的个案管理模式能提升精神分裂症患者的自知力和治疗态度，改善其社会支持系统，进而改善患者的精神症状，对患者的康复有利。李彦等[30]研究认为个案管理能有效改善精神分裂症社会功能及精神症状，降低患者意外风险及复发率，提高精神分裂症患者的治疗依从性；姚丰菊等[31]、刘向明等[32]、叶飞英等[33]研究表明社区个案管理能提高精神分裂症患者生活质量及自理能力，有效地改善患者的精神症状，提高社会功能，促进病情的好转。

随着社会工作的推进，国内外也出现较多社会工作者指导下的个案管理[34]，将患者作为个案主体，其服务内容侧重于在关注精神病患者药物治疗情况、配合药物治疗的同时，重点帮助痊愈或病情稳定的精神病患者心理和社会方面的康复，提升个人与社会关系、社会支持及社会功能[35-36]。目前国内开展的个案管理研究大部分针对社区居家精神障碍患者，曾海燕等[37]曾尝试针对住院患者开展基于个案管理模式的延续性护理干预，认为可以改善重症精神病患者生活质量和病情状况，还可提高用药依从性和护理满意度，且成效显著。

3 国外个案管理开展情况

国外自70年代出现个案管理服务模式至今，已发展出多种分类更为细致的个案管理模式。个案管理的运用也较为广泛，在管理各种慢性病和解决多种社会问题中均有运用，并取得较好的结果[38]。Lindahl等[39]对物质滥用的非自愿患者进行了一项随机研究，结果显示，个案管理干预措施在没有退出的患者中得到较好的接受，在个案管理人员的支持下，与常规治疗相比，个案管理组的患者能更好的维持禁欲状态。O’Brien等[40]进行的一项重症病例管理(ICM)研究结果显示，ICM组患者在结构化的日常活动中发生了更大的变化，并认为强调恢复原则的ICM项目在精神病理学和功能领域取得的进步较为显著，以恢复为目的的训练可整合到现有的精神卫生服务中。一项以色列的随机对照试验显示，基于优势的个案管理服务(SBCM)服务能够有效地帮助患有严重精神疾病的人设定个人目标，并以更好、更集中的方式使用精神康复服务(PRS)[41]。

相较于国内，欧美地区和一些其他发达国家个案管理的发展较早，在精神障碍中的研究和运用也较为深入，对实施个案管理的对象分类较为细致，由此发展出了分类更为细致的个案管理模式。在实际实施中，根据不同对象选择适合的个案管理模式，对精神卫生康复服务体系的提升做出了实质性的贡献。

4 展望

无论在中国大陆还是中国台湾地区，在综合性医疗机构的各类病种开展个案管理，其成效包括临床指标、住院次数、住院日、医疗费用，患者生存质量、满意度、治疗依从性及心理状况等多个方面。精神障碍患者的治疗目前面临床位周转率低，住院周期长，患者生活质量低下等诸多问题，急需探索发展出更适合服务精神障碍患者的个案管理模式。对此，可以借鉴中国台湾地区目前在慢性病照护中开展的全病程个案管理服务模式。全病程个案管理服务就是打破以医院提供唯一的医疗服务，向社区延伸，真正落实以患者为中心的医疗服务模式，患者从门诊就医、到住院治疗、到出院后的复诊及后续照护都有个案管理师全程参与。中国大陆地区精神障碍患者个案管理起点多从患者出院后开始的，全病程个案管理服务模式是将个案管理的起点提前至患者门诊就医开始。与目前已实施运用的个案管理相比，个案管理师对患者的病情和状态有更深入的了解，对方案的制定更有针对性，预期能达到更高的效能。

目前，在中国大陆地区医院实施全病程个案管理服务模式相对困难，首先医院需要面临精神科个案管理师的资质问题；其次全病程个案管理服务模式在精神障碍患者服务中开展的经验报道相对较少，在其他疾病的运用效果能否解决精神障碍患者治疗中的问题，能否基于循证证据开展等都是未来将要面临的重大挑战。针对这些问题本文提出如下建议。①转变思维：在当前紧迫的服务需求下，精神科院内个案空白是创新或变革好的契机。由卫生行政部门推动，精神专科医院应逐步转变思维，从医院管理层予以认可，人力配备方面予以支持，自上而下推进建立全病程个案管理服务的工作模式。②完善制度：目前，中国大陆地区对于个案管理的理论基础和方法论研究，以及个案管理师的培训、选拔和资质认证方面的探索起点相对较低，在精神疾病领域方面的实践少之又少。在这些方面需要精神科护理科研人员深入探索，借鉴成熟的其他病种个案服务模式，结合精神疾病的特点，完善精神科个案管理制度，系统的理论体系和统一的认证培训体系，为精神障碍的个案管理的开展奠定基础。③重视个案管理员的培养：个案管理涉及多学科知识和多方面能力，国外已将个案管理者作为硕士研究生培养的一个方向，对于加强个案管理知识与技能的学习，国外护理界也已经达成共识。国内也有学者提出应该在护理研究生教育中开展个案管理课程[42]。对于目前没有经过个案训练的人员，建议在骨干护理人员中重点培养和训练一批个案管理人员，并完善相应的晋升制度，提高其开展个案服务的积极性。④循序渐进开展：鉴于目前全病程精神障碍患者个案管理的实施面临困难较多，同时受患者病耻感等因素影响，从门诊就医开始持续跟进较难实现。建议初期将全病程个案管理服务的起点设置在患者入院治疗时，从入院患者中筛选符合纳入标准的患者开展服务，从院内个案管理服务开始，延伸至出院后的社区服务，将新增的院内服务与已有的社区个案管理服务有效衔接，从而减少全病程个案管理服务模式发展之初将遇到的困难。在发展较为成熟之后，可将服务的起点再提前至门诊，真正实现全病程个案管理服务。