护理不良事件上报的影响因素与对策的研究进展

2019-03-04张红梅冯长乐

Journal of Clinical Nursing in Practice 2019年1期

韩燚, 张红梅, 冯长乐

(1. 新乡医学院, 河南新乡, 453003;2. 河南省人民医院护理部, 河南郑州, 450003)

护理不良事件管理是护理安全管理的一部分，是患者安全的重要保障。随着医疗环境的改变，越来越多的医院越来越重视在医疗过程中发生的不良事件。为避免相同或类似不良事件再次发生，及时上报发生的不良事件尤为重要。而有研究[1]显示，护理不良事件的上报率不足。以下就影响护理不良事件上报的因素进行探讨。

1 护理不良事件分类与分级

1.1 护理不良事件的分类

目前，护理不良事件的定义与分类尚未统一，我国有学者将护理不良事件定义为在医院发生的与护理相关的损伤[2]。宋慧娟等[3]把护理不良事件分为四类，即：患者安全管理类、护理规章制度落实类、服务态度类、环境物资安全类。黄水清等[4]人将护理不良事件分为十类，分别是：药物相关类不良事件、护患沟通类不良事件、患者辨识类不良事件、医疗设备事件类不良事件、违反操作流程类不良事件、公共设施事件类不良事件、异物遗留体内类不良事件、职业暴露、约束患者类不良事件以及其他不良事件。国外也有学者将护理不良事件简洁的分为两类，分别是可预防的不良事件和不可预防的不良事件两种类型[5]。

1.2 护理不良事件的分级

目前，护理不良事件的分级未形成统一的标准，分级标准多样。罗月英等[6]人将护理不良事件分为7级，即0～VII级，分别指的是事件在执行前被制止到事件造成患者死亡的不同程度。在我国，部分医院目前采用的是将护理不良事件分为4级，即：I级事件，也称警告事件；II级事件，又叫不良后果事件；III级事件即未造成后果事件；IV级事件即隐患事件。

2 护理不良事件上报现状

在国内，多数医院设有报告制度，然而在实际工作时，由于护理人员因担心受到惩罚、名誉受损，所以不愿意、亦不敢报告，往往等到被投诉或被管理者发现才不得不进行上报[7]。刘玉娥[8]在研究中表明，护士对护理不良事件主动自愿报告率低，仅为24.71%。李裕明等[9]人的研究中显示，仅有28.9%的护士未发生护理差错，而在已发生的一般护理差错中，超过一半的护士采取的是“视情况而定是否上报”的态度。

虽然欧美许多国家和中国的港澳台地区目前都建立了比较完整的护理不良事件管理体系，但其护理不良事件的报告现状也令人担忧[7]。美国学者Terry等[10]的研究发现，只有3.1%的报告中用药错误被上报了，而不良事件报告内属于给药错误的还不到10%。美国 Colorado和Utah的报告率仅为1%[11]。Garbutt等[12]研究指出，英国约有43%事件未被报告。Evans等[11]的研究指出，加拿大的不良事件报告率为3%。

3 护理不良事件上报的影响因素

国外学者Brubacher等[13]的调查发现，主要存在以下5个方面严重影响护士报告患者不良事件：①发生仓促难以及时报告；②上报后不能得到及时处理而无意义；③上报后担心遭受责任人的报复；④对相应不良事件的后果认识不清；⑤报告系统复杂难以上报。通过对国内相关文献的归纳，将影响不良事件上报的主要因素分为3部分，分别是个人因素、机构因素与其他因素。

3.1 个人因素

3.1.1 社会学基本资料：目前，社会学人口资料方面对护理不良事件上报的影响，各学者的研究结果不一致。刘玉娥[8]的研究结果表明不同年龄、不同职称、不同学历、不同职务、不同护龄、不同聘用关系的护士，护理不良事件的报告率有统计学差异，其中年龄越大、职称越高、学历越高、职务越高、护龄越大及正式在编的护士护理不良事件上报率越高，反之则越低。而田欢欢[14]在对北京市护士的研究中显示，不同年龄、不同工作年限、不同职称以及不同职务的护士不良事件上报意向存在统计学差异，其他方面，如：不同学历及不同聘用关系的护士不良事件上报意向没有统计学意义。此外，在不同科室工作的护士护理不良事件上报率亦存在明显差异，田欢欢[14]的研究中表明精神科护士报告意向较低。

3.1.2 报告认知：个人对护理不良事件的认知影响着其护理不良事件的上报行为。报告认知包括对报告流程的熟悉程度、是否会使用不良事件上报系统、是否知道如何填写并上交不良事件报告单、是否了解护理不良事件的相关报告制度以及个人对报告护理不良事件重要性的认知、护理不良事件上报意义的认知等都是影响其上报的重要因素。高红梅[15]的研究结果表明，护士对护理不良事件的报告认知与行为之间有关联，护士对护理不良事件的认知越高，其报告行为越好。包红梅[7]的研究中表明，不良事件报告流程障碍与上报意向呈负相关，即护士的不良事件报告流程障碍越大，其报告意向越低。

3.1.3 心理因素：刘丽艳等[16]在研究中指出，护士的一些心理因素，如害怕受到批评、受到患者或家属的投诉或个人能力受到他人质疑等均会影响其主动上报护理不良事件。任霞玉[17]对护士不愿上报不良事件的原因进行了分析，其研究结果显示，护士因存在侥幸心理而不愿主动上报的占23.62%。因此，护士的心理因素也是影响护理不良事件上报的重要原因，管理者应予以关注。

3.2 机构因素

3.2.1 医院患者安全文化：刘丽艳等[16]的研究表明，安全文化的高低影响护士上报的态度。护士对护理不良事件的认识受医院的安全文化的影响，而护士对不良事件上报重要性的认知也影响着其是否会上报不良事件的行为。宋朝晖[18]的研究结果表明，护士的不良事件报告意向与安全态度呈正相关，护士的安全态度是医院安全文化的体现。张晓燕[19]的研究结果表明，医院的管理者越重视护士的患者安全文化，且进行的与安全相关的教育或培训越多，医护人员越重视患者的安全。

3.2.2 安全管理政策：曹雯雯[20]在研究中认为，组织管理是护理安全管理的核心部分，也是护理安全的重要影响因素。因此，护理管理人员应做到良好的组织管理。医院的安全管理政策包括报告不良事件的相关流程、不良事件的上报系统、不良事件的处理办法以及上报不良事件的相关规定等。包红梅[7]的研究表明，护理不良事件的上报流程越简单，护士的报告意向则越高，反之上报流程越复杂，护士越不愿上报不良事件。贾平[21]的研究结果显示，未对上报护理不良事件的上报者和事件的当事人保密、没有得到充分体现无惩罚制度的实质以及上报过程繁杂都是阻碍护士上报护理不良事件的重要影响因素。

3.2.3 其他因素：护士是否上报护理不良事件还与已经发生的不良事件能否被隐瞒有关，当发生的护理不良事件在不能被隐瞒的情况下护士的上报率高于可以被隐瞒的情况。此外，影响护理不良事件报告的因素还包括护理人员的职业素养、职业态度、慎独精神、不良事件报告习惯、护士的工作环境以及上报不良事件后能否得到反馈等。

4 护理不良事件上报管理中的不足

4.1 信息系统不完善

目前，医疗机构中发生的仅部分医疗纠纷提交至各级医学会进行鉴定，从而获得了更为权威的鉴定结论[22]。虽然某些地方已使用信息管理系统的软件，但模式并没有统一，也没有在国家范围内展开应用，信息管理也不规范。信息平台的不统一，无法为管理者的决策提供可靠的依据[23]。医院使用的不良事件报告制度不统一，标准不一致，在一定程度上影响了不良事件的报告管理。

4.2 处理方法缺乏合理性

长期以来，护理安全管理人员分析不良事件时一直致力于分析个人原因，很少分析管理制度或流程方面。不良事件的发生并不能简单的归因为个人因素，即使对认真专业的医护人员而言，疏忽都是在所难免的，而不良事件正是多种因素共同影响最终导致发生的。通常，错误发生往往难以完全避免，而个人因素在其中仅仅起到很小的作用，其发生可能更多是由系统问题导致。部分医院在护士上报不良事件后，未进行数据的统计或原因的分析，护士上报不良事件后得不到应有的反馈，从而使得护士上报护理不良事件的积极降低。因此，有效分析影响不良事件发生的各种相关因素，及时反馈和有针对性的控制是保障患者安全的有效方法。

4.3 护士安全认知不足

当发生不良事件时，护士对不良事件的相关概念认知不足，也不知是否应该上报，如何上报，甚至不清楚事件是否属于不良事件，特别是该事件未对患者造成任何伤害，被一部分护士认为不是不良事件，只是归因于日常护理工作粗心大意而导致的过失行为，而不会上报。根据相关研究[24]显示，仅有56%的低年资护士认为自己可以正确填写护理不良事件报告表单。因此，护士对护理不良事件的上报认知直接影响着其本人的上报行为，进而影响护理不良事件的上报率。

5 建议与展望

5.1 提高护士安全文化认知

护理管理部门应加强护士护理安全知识的培训，渗透患者安全的理念，提高护士的风险意识，尤其是新入职护士，应作为重点培训的对象。通过护理安全培训，可以提高护士的安全态度及风险意识，使其认识到护理不良事件上报的重要性，增强其护理不良事件上报的意识。同时，及时分析处理上报数据，分析不良事件发生的原因，提出整改措施，使护士及时得到反馈信息，有助于护士主动上报护理不良事件。

5.2 营造医院安全文化

护理管理者应创建有利于医院患者安全的文化，提供护士信任的安全屏障。一方面护理人员必须按照标准程序进行强制性报告[25]；另一方面，积极鼓励员工上报，采取一定的激励政策，提高上报率。如今大部分医院已实施无惩罚原则上报护理不良事件，但实施不彻底，上报不良事件后医院管理者虽未给当事人带来经济惩罚，但当事人精神压力较大，这依旧是不愿上报不良事件的重要原因。管理者应努力营造正确的有利于患者安全的文化，从而提高护理人员护理不良事件的报告率[26]。