伴假性囊肿上颌窦外提升同期牙种植的临床研究

王清联 余优成

1. 365000, 福建省三明市中西医结合医院口腔科; 2. 复旦大学附属中山医院口腔科

种植牙已经成为牙齿缺失的首选解决方案，但上颌后牙区由于缺牙时间过久、牙周炎和解剖结构等原因，造成缺牙区域的垂直骨量不足，制约了种植义齿应用。上颌窦侧壁开窗提升术[1]能有效地增加上颌后牙区的垂直骨量。但是上颌窦囊肿的存在被认为是上颌窦侧壁开窗提升术的相对禁忌症[2]。2007 年国外学者首先报道在伴有上颌窦假性囊肿患者中实施上颌窦侧壁开窗提升术后延期种植，取得满意的临床效果。随后的临床研究表明上颌窦假性囊肿行上颌窦侧壁开窗术、延期种植是一种可行的方法[3-4]。本研究观察了17 例上颌窦假性囊肿患者行上颌窦侧壁开窗术同期种植的临床效果，取得了满意的近期临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床病倒

2013-01～2015-07于复旦大学附属中山医院口腔科完成上颌窦假性囊肿行上颌窦侧壁开窗术同期种植17 例。男11 例，女6 例，年龄36～72 岁，平均56 岁。单牙缺失2 例，多牙缺失15 例。所有病例均完成种植义齿修复，随访6～24 个月，平均随访11.4 个月。

1.2 病例纳入标准

①上颌磨牙区牙齿缺失者; ②术前CBCT显示牙槽嵴顶距上颌窦底的剩余骨高度(3.5±1.7) mm; (2.1～5.5 mm)； ③无全身系统性疾病; ④能够获得初期稳定性； ⑤请耳鼻咽喉科医师会诊确定囊肿性质，上颌窦囊肿的大小8～30 mm, 平均16.5 mm。

1.3 术前准备

签署种植术前知情同意书，全身状况评估，术前CBCT检查。

1.4 手术方法

术前口服抗生素，2%氯己定漱口，常规手术消毒铺巾，阿替卡因局部浸润麻醉。在种植区牙槽嵴顶正中作水平切口，近远中偏向颊侧黏膜至前庭沟，手术切口呈梯形,然后沿牙槽嵴切口向颊侧上方剥离黏骨膜瓣，暴露上颌窦前壁，根据术前CBCT显示的囊肿位置确定开窗线，底线高于上颌牙槽嵴顶5 mm，使用金刚砂球钻，小心钻磨，直至透出淡蓝色的上颌窦黏膜，用5 ml无菌注射器抽吸上颌窦囊肿粘液，囊液均蛋黄色清亮，符合假性囊肿的囊液特征，仔细剥离上颌窦底黏膜。按术前计划预备种植窝，上颌窦开窗处置入人工骨(BIO-OSS Geistlich, Wolhusen, Switzerland)，同期植入种植体(seamados，德国)，初期稳定性均达到扭矩20 N·cm,上覆盖螺丝，上颌窦开窗处使用可吸收生物胶原膜(BIO-gide Geistlich, Wolhusen, Switzerland)覆盖，严密缝合伤口。

1.5 术后护理

术后嘱患者不要擤鼻涕，游泳。口服头孢呋辛酯0.5 g， 2 次/d， 共7 d； 甲硝唑0.2 g, 3 次/d， 共7 d；地塞米松10 mg， 1 次/d，静滴3 d；呋麻滴鼻液， 3 次/d， 共7 d；吉诺通0.2 g, 2 次/d， 共7 d；复方氯己定漱口液， 2 次/d， 共7 d。

2 结 果

17 例患者，共植入 38 枚种植体。手术过程中，3 例发生上颌窦黏膜穿孔,术中即刻使用生物膜修补，并完成种植体植入。术后4 例患者出现少量鼻出血，所有病例均未发生上颌窦炎症。术后3～6 个月CBCT检查结果， 12 例患者囊肿消失， 5 例患者囊肿减小，没有囊肿增大病例，种植体周围有新骨形成，骨结合良好，无骨吸收，完成种植体上部修复。随访观察4～24 个月(平均11.4 个月)，CBCT显示种植体周围骨结合良好，无明显透射影，上颌窦底平均增加骨高度6.8 mm，种植体存留率100%，义齿修复功能良好，患者满意。

3 讨 论

上颌窦囊肿为4 类: ①上颌窦黏液囊肿，为真性囊肿，呈球形，衬以大量杯状细胞化生的呼吸上皮细胞层，具有上皮衬里，有破坏骨组织和膨胀性生长损伤邻近组织的潜能； ②潴留性囊肿，上颌窦黏膜中的黏膜腺口阻塞，此类囊肿体积小，有上皮衬里，通常X线片显示其边界不清； ③假性上颌窦囊肿，牙周感染或牙源性感染所致[5]，局部黏膜的充血外渗膨胀，无上皮衬里，由疏松结缔组织包绕，在X线片影像显示为圆形的囊状损害，囊肿所在部位距牙槽突骨壁极薄，能明显看到因牙周病根尖周病导致牙槽突破坏吸收； ④术后囊肿，在日本的文献报道中有很高的发生率，其他国家鲜有描述[6]。

上颌后牙缺失后牙槽骨往往吸收严重，影响了种植修复的应用。随着材料和技术的进步，上颌窦提升术作为解决上颌后牙区骨量不足的重要方法，已被广泛认可和应用。上颌窦囊肿是最常见的上颌窦良性病变，其中假性囊肿主要是由牙源性感染引起，无上皮衬里，由疏松结缔组织包绕，X线影像显示为圆形的囊状损害。一直以来它的存在被认为是上颌窦提升术的绝对禁忌症，但近年来的文献却表明假性上颌窦囊肿的存在，并不是上颌窦提升术的绝对禁忌症。Tang等[3-4]报道了在上颌窦假性囊肿存在的前提下，采用上颌窦侧壁开窗提升术同期种植，并获得了短期满意的临床效果。

上颌窦侧壁开窗提升术的主要并发症之一为上颌窦黏膜穿孔，它容易导致植骨失败或上颌窦炎[7-8]。也有学者报道了假性囊肿病例经牙槽嵴顶内提升同期种植研究[9]同样有良好的临床疗效。在本研究中，有3 例患者出现了上颌窦黏膜的穿孔，但术中即刻使用生物屏障膜修复，并完成了同期种植，术后加强了抗感染治疗，随访观察未出现上颌窦炎症，成骨效果良好、囊肿消失。鼻出血是上颌窦外提升的术后并发症之一，文献报道上颌窦底提升术后鼻腔出血率为15%～37%[10]。本研究观察术后4例鼻出血，出血率23.5%，可能与用注射器抽吸上颌窦囊肿粘液时对黏膜的损伤有关,经相关处理后即停止出血。因此我们认为上颌窦假性囊肿并不是上颌窦侧壁开窗提升同期种植的绝对禁忌症，手术适应症的严格把握，围手术期的抗感染，是手术成功的重要因素。

在本研究中，纳入了17 例假性囊肿患者，在不摘除囊肿前提下，完成了上颌窦侧壁开窗提升术同期种植，术后患者均未出现上颌窦感染，随访发现囊肿减小或消失，种植体周围成骨效果良好。其原因可能与围手术期的抗感染措施及术中囊液得到充分引流有关。

4 结 论

伴有上颌囊肿的患者在作上窦外提升时同期完成种植是可行的。治疗周期缩短，同时又减少了对病人的创伤，近期效果令人满意，值得进一步探索和随访。