口腔癌患者的生存质量评价分析

秦帅华 李新明 李文鹿 王海斌

患者的生存质量(Quqlity of life, QOL)在综合序列治疗过程以及治疗效果的评价中起着非常重要的作用，它可以成为评估治疗程序完成的一个重要因素，并且患者可以对治疗效果的感受作出自我的评价[1]。QOL是指基于个体在自己生活中所处的文化和价值体系背景下对他们的目标、期望、标准和关注有关的看法[2]。减轻痛苦，提高癌症患者生存质量已被WHO明确为三大治癌目标，其余两个目标为延长生存期、提高治愈率，足见提高患者生存质量在癌症治疗中的重要性。口腔癌是头颈部最常见的癌症之一，也是世界上十大最常见的死亡原因之一。口腔癌倘若在晚期被发现，往往预示着不良的预后，治疗手段的选择空间也会大大减少。在接受手术广泛切除口腔癌病灶后不可避免的会导致患者的吞咽、言语、味觉及唾液分泌等生理功能的丧失，必然影响到患者的心理、生理、社会交往等相应的生存质量，生存质量的评价应该成为多学科综合治疗成功与否的一个指标[3]。本研究旨在对口腔癌患者术后的生存质量作出评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究对2017-01～2017-08来郑州大学第一附属医院复诊的口腔癌患者进行问卷调查。纳入标准：①患者年龄大于18 岁，有良好的主观能动性；②经临床病理学诊断为口腔癌的患者(包括唇癌、牙龈癌、舌癌、颊癌、口底癌、上腭癌等)。排除标准：①具有严重精神、认知障碍，不能充分配合完成问卷，语言表达不清晰的患者；②不论何种原因不能获得完整临床资料的患者，③距手术时间未满6 个月者。本研究通过了郑州大学第一附属医院伦理委员会审批同意，同时，所有调查对象均在知情同意的前提下完成调查。

1.2 方法与资料

采用问卷调查方法，由研究者发放调查问卷，调查对象自行填写。一般资料调查问卷由笔者自行设计，主要包括：姓名、年龄、疾病类型、婚姻状况等基本情况。目前尚无特异性针对口腔癌的生存质量量表，大多是头颈癌特异性量表，胥加斌等[4]通过对2004～2013 年的国内外文献进行综述，发现UW-QOL和EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N35是最常用的口腔癌相关生存质量评价量表，由于此类量表一方面属于头颈癌特异性量表，能比较针对性的评估头颈癌患者的症状、感受及功能等状况，另一方面它们都有一个较长的使用历史，在临床中得到了充分的性能评价。因此本文拟采用华盛顿大学生存质量评估问卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW-QOL)对纳入研究的口腔癌患者生存质量进行评价分析。UW-QOL于1993 年由华盛顿大学的Hassan 等[5]研制而成，是针对于头颈肿瘤的特异性量表，由9 个方面构成。2009 年Rogers 等[6]在原有的基础上开发出UW-QOL第四版，使之成为一种针对头颈癌患者在治疗后可能出现的机能障碍的快速筛查工具，同年严颖彬等[7]将UW-QOL第四版翻译汉化并适当修改成中文版，以SF-36及FACT-H&N为效标，证实其具有良好的信度和效度。第四版UW-QOL由12 个疾病相关条目和3 个综合问题， 12个条目包括疼痛、外貌、娱乐、活力、吞咽等，每项得分范围0～100 分，分值越低，提示功能感受越差， 12 个条目分数累加后除以12即为量表总分。并且受测者还可以选择出对自身功能感受影响最大的其中3个条目，此外，受试者还可以补充条目[8]。目前UW-QOL是头颈肿瘤生存质量评估中应用最为广泛的量表，本研究中主要针对患者对问卷的回答情况进行评价分析。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

本调查共发放问卷200 份，其中32 份(16.00%)问卷遗失，共回收问卷168 份(84.00%)，在168 份问卷中有23 份问卷因漏答相关条目而被视为无效问卷，共获得有效问卷145 份(72.50%)。其中男性患者90 例(62.07%)，女性55 例(37.93%)，整体平均年龄(55.06±13.90) 岁，男性平均年龄(53.38±13.59) 岁，女性平均年龄(57.42±14.11) 岁(P=0.09)； 93 例(64.14%)患者已婚且配偶健在， 52 例(35.86%)患者未婚、离婚或丧偶； 66 例(45.52%)患者具有高中及高中以上的学历， 79 例(54.48%)患者的文化程度处于初中及初中以下， T1或T2期61 例，T3或T4期84 例，单纯手术治疗者33 例，采用联合治疗者(包括手术辅助放/化疗)112 例，术后行即刻修复重建者42 例，未行修复重建者103 例。

2.2 UW-QOL得分情况

UW-QOL量表各条目得分情况见表 1所示，其中平均分最高的条目为肩部功能(75.98±27.14) 分，平均分最低的条目为情绪(34.68±29.11) 分，其次为焦虑条目(42.55±34.35) 分。

表 1 UW-QOL量表各条目得分情况 (n=145)Tab 1 UW-QOL scores of each item (n=145)

2.3 UW-QOL得分分析

为了便于比较，将量表条目分为两部分，第一部分包括躯体功能领域，包括容貌、吞咽、咀嚼、言语、肩部功能、味觉和唾液条目，总分值计算方法为所属各条目分值累加后除以7； 第二部分社会情绪健康领域包括疼痛、活动、娱乐、情绪和焦虑条目，总分值计算方法为所属各条目分值累加后除以5。躯体功能领域得分为(60.29±15.62) 分，社会情绪健康领域得分为(46.65±23.21) 分，采用配对t检验，t值为5.82，P<0.05，提示在2 个领域之间得分具有显著差异，躯体功能领域得分高于社会情绪健康领域(表 2)。本研究中两个领域的得分情况分别与Dzebo等[9]、Bhanja等[10]研究中的分数比较，从表 3可以得出，本研究中躯体功能、社会情绪健康领域得分显著低于国外研究中的分数，且P均<0.05。

表 2 2 个领域得分情况及比较(n=145)Tab 2 Scores and comparison of the 2 indexes (n=145)

表 3 2 个领域得分与国外研究统计学比较 (n=145)Tab 3 Comparison of the scores of 2 domains with foreign studies (n=145)

以社会情绪健康领域得分作为自变量，躯体功能领域得分作为因变量，根据散点图(图 1)，两者间具有线性关系，相关系数r=0.584， 决定系数R2=0.334， 2 个变量之间具有中等强度的相关性，但是模型的拟合优度一般。另外根据方差分析，回归的均方=12 059.102， 剩余(残差)的均方=168.419，F=71.602，P=0.00， 可以认为这2 个变量之间有直线关系(表 4)。 因此，根据表 5可知两变量间的回归方程为Y(躯体功能领域得分)=0.385X(社会情绪健康领域得分)+39.42，常数项和系数的t检验P均<0.05。 因此可以得出，较高水平的社会情绪领域得分对应着更高水平的躯体健康领域得分。

根据患者对自身影响最大的3 个条目问题作出的反馈， 65 例(44.53%)患者认为焦虑对自身影响最为重要，其次是50 例(34.42%)患者认为是心情问题，第三位是45 例(31.05%)患者认为自身的娱乐受到了显著影响，吞咽问题排在了第四位，共有43 例(29.93%)患者认为这是一个较为重要的问题，而认为对自身影响最小的问题为肩部功能和咀嚼，分别是22 例(15.06%)和15 例(10.47%)(表 6)。

图 1 社会情绪健康领域-躯体功能领域相互关系散点图(n=145)
Fig 1 The plot of the relationship between physical function domain and social emotional health domain (n=145)

表 4 方差分析表Tab 4 Variance analysis table

表 5 回归模型系数表Tab 5 Regression model coefficient table

3 讨 论

口腔癌是世界上常见的癌症之一，包括唇癌、颊癌、牙龈癌、舌癌、腭癌、口底癌及口咽癌等，口腔癌患者近2/3在发展中国家，其次口腔癌的发病率在不同国家、地区之间明显不同，口腔癌是头颈部最常见的癌症，约占头颈癌的1/3以上，一般认为，口腔癌多与烟草、酒精、病毒感染及口腔卫生习惯紧密相关[11]。我国的口腔癌发病率相对较低，位于全身各部位恶性肿瘤排位的10 位之后，但是我国人口基数大， 相对来说口腔癌患者数量也十分庞大，因此，对于口腔癌的预防和治疗及预后评价工作不容忽视[12]。健康相关生存质量(HRQOL)是一个宽泛的多维概念，通常包括自我报告的身心健康的结局，因此生存质量被定义为满足生活的能力[13-14]。口腔癌的局部浸润和淋巴结转移的可能性非常大，因此往往预后较差，其五年生存率只有50%～60%左右，大约1/3的患者会复发[15]。事实上，尽管随着外科手段的不断飞速发展，但是在过去3 年中，不到50%的口腔癌患者总体生存率并没有显著改善[16-17]，因此，生存质量的概念日益得到临床工作者的关注。

表 6 对患者自身影响程度较大的条目占比情况(n=145)Tab 6 The proportion of items with a greater influence on the patients themselves (n=145)

本研究中随机调查的145 例患者中， 男∶女=1.64∶1， 这与韩晟等[18]的1.81∶1及李军[19]的1.7∶1研究结果相近，此外145 例口腔癌患者平均年龄(55.06±13.90) 岁，与刘宇等[20]及黄江峰等[21]的研究结果口腔癌患病平均年龄(56.75±14.54) 岁、(57.89±11.61) 岁相近，但是本研究中男性平均年龄(53.38±13.59) 岁低于女性平均年龄(57.42±14.11) 岁，与诸多报道中[20，22]提及的“口腔癌男性患者平均年龄高于女性患者平均年龄”不相符，这可能是由于样本例数太少或者抽样误差造成的。本研究中对各个条目的分值进行统计分析，结果显示平均分最高的条目为肩部功能(75.98±27.14) 分和唾液(69.32±25.39)，平均分最低的条目为情绪(34.68±29.11) 分和焦虑(42.55±34.35) 分，一般而言，对于口腔癌患者，接受过颈淋巴结清扫术的患者往往可能影响其肩部的功能，相关文献[23-25]普遍报道焦虑和抑郁是口腔癌患者最容易出现的不良应激反应，因此与本研究结果一致。

本研究中躯体功能领域得分为(60.29±15.62) 分，社会情绪健康领域得分为(46.65±23.21)分，t检验结果提示在2 个领域之间得分具有显著差异(P<0.05)，躯体功能领域得分高于社会情绪健康领域，意味着口腔癌患者需要更多的社会支持和心理干预。通过对躯体健康领域和社会情绪健康领域得分进行回归分析，结果显示2 个领域之间存在相关性，相关系数r=0.584，决定系数R2=0.334，但拟合优度并不是特别高，意味着更高层次的社会情绪健康分量对应于身体较高的生理健康水平。此外，本研究中躯体功能领域和社会情绪健康领域得分平均分分别是(60.29±15.62)、(46.65±23.21)，显著低于Dzebo等[9]及Bhanja等[10]研究中的各领域分值，且具有统计学差异(P均<0.05)，这可能是由于国内外文化背景、经济发展水平等方面存在差异，导致国内口腔癌患者生存质量整体评分较低的缘故。

由于患者的生存质量是一个动态的变化过程，本研究的局限之处在于属于横断面研究，因此不能了解患者在整个治疗过程中及治疗后一段时间内生存质量的变化情况，这也是本研究的缺陷所在，有文献报道[26]，口腔癌患者术前影响最大的问题是疼痛、情绪、娱乐和焦虑，术后1 月和3 月影响最大的问题是咀嚼、语言及吞咽功能，但是术后6 月患者的各项躯体功能逐渐恢复，导致患者受影响最大的为社会支持及心理方面问题，本研究中患者感觉影响最大的问题是心情、焦虑、娱乐，因此可能原因是纳入本研究的大多数是术后半年及半年以上的患者。