从解剖角度探讨鼻部安全注射方法

（1.北京艺星医疗美容医院，北京，100000；2.湖南省郴州市第一人民医院整形美容科，湖南 郴州，423000）

东方人以含蓄内敛为美，中国女性的眉弓和颧骨较低，面部轮廓感不如欧美人强，所以为了加强面部轮廓曲线，将鼻部形态（包括鼻背、鼻尖、鼻小柱）表达得更为立体化尤为重要。鼻部整形技术有手术和非手术两大类。常规的假体隆鼻术对于鼻背的增高效果非常显著。假体的厚度一般都在3mm以上。对于部分鼻背轻度低平的患者，使用假体往往容易过高；而使用注射法，可以达到适度抬高的效果。在各种注射物中[1]，透明质酸相对实用和安全，鼻面部注射透明质酸进行轮廓美化是当前广泛应用的微创方法[2]。随着开展数量的大量增加，注射鼻整形技术得到高速发展，但同时也存在着规范化培训不足、法律监管少、注射材料繁多、并发症增加等现状。术后常见并发症如：肿胀、红斑、囊肿、感染、疼痛、串珠样非特异性包块，注射物移位和皮肤组织坏死等[3].这就迫使我们需要更多更全面的熟练掌握局部解剖，提高注射技巧。为进一步减少并发症的发生，我们选择25G钝针与27G锐针结合进行分段注射，现将情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共157例，男性12例，女性145例，年龄19-45岁，平均年龄28岁，均无过敏史。其中，124 例为单纯低鼻，4 例为假体隆鼻术后，24例为驼峰鼻，5例为鼻部外伤后继发凹陷畸形。

1.2 手术方法

治疗前在相同光源背景下进行正位、45°位、侧位、抬头位拍照存档，然后患者取仰卧位，以75%医用酒精消毒，以亚甲蓝标记眉间至鼻尖的纵轴线，与双侧眉头与内毗点连线中点的水平线相交点即为透明质酸鼻根注射的顶点。透明质酸的规格为0.5ml和1.0ml。注射前使用27G锐针排空针头空气后，注射鼻根及鼻背。根据鼻额角确定鼻根注射的位置及高度。拇指与中指捏起皮肤，由头端向尾端进针，针尖孔面向上，与皮肤呈20°-30°角度，抵达骨面后，减小注射器与皮肤角度，使针尖沿着鼻骨前进至不能前进为止，左右轻轻晃动针尖，如果不能晃动，以确定针尖在鼻骨骨膜下，回抽10秒未见回血后开始注射。注射为点状注射，每点0.1-0.3ml。鼻根至键石区，逐渐减少注射量。最终进针点在键石区上5mm，注射点在键石区上2mm。每注射一次后更换针头。30G锐针，鼻尖，鼻翼软骨上进针，注射2%利多卡因溶液0.2ml浸润麻醉。23G锐针破皮，25G钝针排空针头空气，进入鼻尖，向下抵达上外侧软骨后，沿软骨表面向头端进针至键石区下2mm，患者无不适主诉后，开始注射。注射时，左手拇指及中指捏起注射区皮肤，控制透明质酸的注射范围防止向两侧扩散，使注射后透明质酸保持立体感。边注射边退针，键石区不进行注射，通过挤压按摩，使上下两端的透明质酸移动到键石区。观察鼻部皮肤颜色无变化，形态自然，患者无不适主诉，手术结束。

2 结 果

2.1 整体结果

手术后进行正位、45°位、侧位、抬头位拍照，术后即刻进行注射前后对比，患者均满意。所有患者无透光、感染等不良反应。

在注射后3、6、9个月进行随访。3个月：鼻外形及高度均满意者 152例（96.8%），基本满意者 5例（3.2%）；6个月：鼻外形及高度均满意者122例（77.7%），基本满意者 35例（22.3%），鼻高度明显降低者 3例（1.9%）；9个月：鼻外形及高度均满意者 78例（49.7%），基本满意者 38例（24.2%），鼻高度明显降低或基本消失者 41例（26.1%）。

2.2 典型案例

3 讨 论

隆鼻术是比较常见的美容手术，主要分为手术隆鼻与非手术隆鼻。手术隆鼻可以使用硅胶、膨体等假体；非手术隆鼻可以注射透明质酸、胶原蛋白等。手术或非手术鼻整形方法不应是单纯提高鼻背的高度，而是对鼻背、鼻尖、鼻小柱的整体塑形。

患者女，24岁，鼻根部较低，有驼峰鼻表现。注射透明质酸2ml，鼻骨骨膜下注射0.4ml，鼻软骨注射0.8ml，鼻小柱注射0.8ml.ADG注射前，BEH注射后即刻，CFI注射后5个月。

东方女性和高加索人种不同，鼻子大多表现为鼻部整体组织量少，如鼻背较短、低平、鼻头圆钝、鼻小柱较短等。因此，这也决定了中国女性的美鼻不能有过于突出的鼻背和鼻小柱。另外，求美者顾忌手术的肿胀期、恢复期以及高昂的费用。注射隆鼻操作简单、创伤小，所以越来越多的求美者选择非手术注射隆鼻的方法。

但注射物移位变形等并发症较多，有一定的争议，从最早的凡士林、石蜡等隆鼻[4]，再到近来的羟基磷灰石、胶原蛋白以及透明质酸等注射隆鼻，人们一直在探索着更加安全有效的注射隆鼻术的最佳方法。目前注射材料主要有可完全吸收和不完全吸收两类，可吸收材料相对安全，即时出现移位等并发症，影响也较小，缺点是需重复注射；以羟基磷灰石钙为代表的不吸收材料虽然只需注射1次，若一旦出现问题，要想取出材料非常困难。透明质酸由于可以完全吸收，易塑形而且不易移位，相对其他材料在安全性上有很明显的优势[5]。透明质酸又称玻尿酸或糖醛酸，是一种黏多糖，它是人体组织中自然存在而不可缺的一种“透明质酸钠盐”，对组织结构上整体的保养和细胞的输送都具有很重要的功能。透明质酸是到目前为止发现的自然界中保湿活性最好的物质，具有强大的锁水保湿作用，能够吸附的水分约为本身质量的1 000倍，注射入真皮之后通过自身体积占位，可起到增加厚度充填凹陷的作用[6]。早期的透明质酸主要从鸡冠中分离提取，现在的美容及药用透明质酸主要来自微生物发酵生产所得，因此不存在异种动物蛋白的感染性疾病的传播风险。另外自体脂肪也是面部填充常用材料，且不会引起过敏反应和排斥反应，但取材相对繁琐，容易吸收，液化，钙化，远期形态不易控制，而且有脂肪栓塞的风险。

近年来因为注射美容的风行，也出现很多问题，尤其是透明质酸注射隆鼻导致的血源性并发症屡见报道[7-10]，李青峰、谭晓燕等在对以往注射鼻整形的回顾中也总结了注射隆鼻的严重并发症包括动脉栓塞导致的中风、失明，局部皮肤血供障碍、破溃甚至鼻尖鼻翼坏死等，以及相关处理的方法。[11-12]

我们认为，造成这些的主要原因是对于解剖的不了解以及注射方式的不正确造成的。

3.1 注射层次

局部解剖学研究表明，鼻是由多个亚单位组成的三维立体的复杂精细结构，鼻部从浅到深依次为：表皮、真皮、皮下脂肪、肌肉及筋膜（肌筋膜层）、网状组织、覆盖软骨及骨的软骨膜或骨膜，鼻骨及鼻软骨、鼻内粘膜。以往的注射隆鼻多为以骨膜上为主的单层次注射，并以鼻背塑形为主。

临床工作中，通过两个自然平面（皮下组织层和较深的网状组织层）的分离可将鼻分为皮肤层、血管肌肉筋膜层和软骨-骨支架结构[13]。这样就存在两个自然的分离平面：皮下层和肌肉下层。鼻的主要动脉、静脉和淋巴管均位于肌腱膜层之内或浅面。在肌腱膜层下面分离时能保留这些结构以维持血供和让组织水肿能更快地消退[14]。在注射操作中，我们也要避开肌腱膜层，防止注射入血管或者注射在血管周围造成血管压迫形成栓塞。所以，在鼻背处应注射到骨膜下或者骨膜上，但部分人的鼻骨膜韧性弱则不能将透明质酸固定于骨膜下局部，必须抵住骨面注射.软骨部位注射在软骨膜上，鼻头部位注射在软骨间。若皮下注射量过多，会增加鼻根及鼻背的透光度[15]。所以我们多选择在骨膜下以及软骨膜上层注射[16]。

3.2 注射用针的选择及使用

3.2.1 鼻骨区域 鼻整形术中分离鼻皮瓣时应在肌腱膜层下紧邻鼻软骨的疏松结缔组织层内。到达鼻骨后，锐性切开骨膜用骨膜剥离子游离，从骨膜下平面继续向上分离到鼻根部[17]。由此可以看出骨膜是比较坚韧的组织，需要锐性分离。所以在这个区域注射，我们选择锐针。30G的锐针并不能做到有效回抽，所以我们选择27G的锐针，锐针注射骨膜上层时，需要注意避免针尖接触骨质从而导致针尖的细微弯曲，因弯曲的针尖在出针时会对组织产生搔刮损伤，增加血管损伤、出血、青紫、栓塞的风险[18]。所以每次注射后，要更换注射针头。

根据洪志坚做的外鼻软组织解剖数据，眉 间 点 (4.42±0.86)mm(3.08 5.54lmm)，鼻 根 点 (4.42±0.99)mm(2.66～ 5.90mm)， 鼻背 点(2.67±0.87)mm(1.46～4.78mm)， 鼻 尖上 点(4.60±0.98)mm(2.64～6.85mm)， 鼻 尖点 (4.03±1.56)mm(1.96～ 7.40mm)， 鼻 尖 下 点(2.67±0.62)mm(1.62～3.66mm)[19]。键石区软组织最薄仅为1.46-4.78mm。通过测量我们得知，27G锐针的针尖斜面为1mm，如果在注射软组织较薄的患者的时候，我们垂直皮面进针，很可能针尖已经抵达鼻骨，但是针尖的斜面还在肌腱膜层，注射的时候可能会误入血管。因为面动脉主要走行于肌肉层，所以，注射过程应避免在肌肉层内操作[20]。在具体操作中，我们选择的进针角度在20-30°。进针抵达鼻骨后，为了确保全部斜面在骨膜下，继续前进，至针尖不能再前进为止。左右晃动针尖，如果不能移动，则可以确定在骨膜下；如果可以晃动，说明在骨膜上，不是术前预设的注射层次，需要再次进针。在确认层次后，定点注射，避免在退针注射的时候可能损伤血管而出现血管危象。由头端向尾端进针，是为了更好的进入骨膜下层次。注射时，辅助手的拇指、中指捏起注射区域的组织，使注射时的推注的空间阻力尽可能的小，这样利于注射中塑型，也可以使肌腱膜层远离注射针，避免注射入血管，造成血管危象。

3.2.2 键石区 在注射的过程中，键石区因其两侧血管交通支发达[21]为重点注意的区域。此处皮肤最薄，并且有横行交通支，为了避免在注射中刺破血管，我们避开这个区域，不直接注射，采用间接的方法，通过塑型挤压周围的透明质酸到这个区域达到我们想要的形状。键石区的鼻骨与软骨区并不是在同一水平面，而是有角度的。在通过键石区后，如果不改变进针的角度，在鼻骨区域，很可能进入肌腱膜层，损伤血管。骨膜比较坚韧，钝针很难进入骨膜下，只能注射在骨膜上。注射后的透明质酸没有骨膜的包裹限制，不利于后期的塑型，鼻部会变宽。由于先注射鼻骨区，骨膜已经被透明质酸剥离开，再注射软骨区域的时候，不需要通过键石区，即可将透明质酸注射到骨膜下。这样既不影响注射的效果，又不会构成危险操作。

3.2.3 软骨及鼻头区域 鼻背及鼻根的皮肤软组织相对较疏松，透明质酸推注后局部隆起明显；而鼻头部位皮肤厚且致密，与皮下组织粘着紧，不易被抬起，注射后鼻尖隆起或延长作用相对有限。由于软骨质地较软，如使用锐针，无法准确感受到是否在软骨膜下，可能会刺破软骨或者深度不够，所以，在软骨区域选择钝针。27G以下的钝针较细，针体较软，不易控制，所以我们选择25G钝针。针尖的止点不超过键石区。有的医生会使用钝针依次注射鼻根、鼻背、鼻尖。这样的操作是比较危险的，因为在键石区，有很多血管交通支，钝针在通过的时候，有可能划破血管，造成栓塞。

4 小 结

综上所述，从解剖角度对鼻部进行分区注射，合理使用钝针与锐针相结合的方法，既可以避开危险区域，避免造成血管危象，又可以对鼻背进行良好的塑型，患者满意度高，值得推广。但还需遵循宁少勿多的原则，如果不足可于首次注射后1周内补充注射。为避免造成透明质酸移位，导致鼻子变形，术后3天内避免任何触压、揉捏、按摩鼻子等行为。术后短期内避免接受其他鼻部手术操作，另外，对于有使用阿司匹林、维生素E及活血化瘀的药物者，建议最好停用1-2周，以避免拄射部位出现出血或淤血现象。