喉返神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用初探*

程帅，蒋媛，姚卫萍，刘方舟，郝汉霞，姚瑶，郭本丰，张园

210009 南京，南京医科大学附属肿瘤医院/江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所 头颈外科(程帅、蒋媛、姚卫萍、刘方舟、郝汉霞、姚瑶、张园)；225800 江苏 扬州，江苏省扬州市宝应县第二人民医院 普外科(郭本丰)

在甲状腺/甲状旁腺手术中，对喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)的识别与保护一直是外科医生关注的重点。喉返神经损伤(recurrent laryngeal nerve injury，RLNI)会造成患者术后饮食呛咳、声音嘶哑、术后失音、呼吸困难甚至窒息，此时需行气管切开[1-3]。而肿瘤侵犯RLN、甲状腺区多次术后解剖层次消失、胸骨后巨大甲状腺肿致RLN移位等因素均大大增加了RLNI的可能。据统计，我国甲状腺手术RLNI率年平均达7.4%，较10年前有所上升[4]。术中神经监测技术(intraoperative neuromonitoring，IONM)引入我国已十年余，赵紫涵等[4]对我国各级医院的IONM应用情况进行分析，结果表明虽然该技术热度逐年升温，但仍存在对其功能认识不足、应用普及范围不广等诸多问题。近半年来，我科将IONM应用至复杂甲状腺手术中，对RLN的定位及保护较好，降低了患者术后声嘶与呼吸困难的发生可能，提高了患者术后生活质量，现将相关经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2018年5月至2019年2月于我院同一治疗组行复杂甲状腺手术的患者共123例。纳入患者至少符合以下标准之一：1)至少1次甲状腺/甲状旁腺手术病史;2)术前经电子喉镜确认有单侧声带麻痹;3)胸骨后巨大甲状腺肿；4)术前经甲状腺超声、颈部CT检查确认需行双侧甲状腺切除；5)甲状旁腺肿瘤。所有患者均自愿选择是否使用IONM并签署知情同意书。根据术中是否使用IONM将患者分为IONM组与对照组，IONM组63例，8例有一次甲状腺手术史；6例有两次及以上甲状腺手术史，49例无甲状腺/甲状旁腺手术史；8例术前一侧声带固定。IONM组中乳头状癌53例，髓样癌4例，甲状旁腺肿瘤3例，胸骨后甲状腺肿3例。对照组共60例，13例有一次甲状腺手术史；7例有两次及以上甲状腺/甲状旁腺手术史，40例无甲状腺/甲状旁腺手术史；9例术前一侧声带固定。对照组中乳头状癌54例，髓样癌1例，甲状旁腺肿瘤2例，胸骨后甲状腺肿3例。两组患者术中均全部暴露双侧RLN。本研究经江苏省肿瘤医院伦理委员会审核通过。

1.2 操作方法

两组患者术前均行B超、颈部增强CT、电子喉镜检查以确认手术范围及术前声带运动情况，手术均在全麻下进行，两组患者均行双侧甲状腺区手术，双侧RLN均予以探查解剖，IONM系统建立成功后不追加肌松药。IONM组采用美敦力公司NIM-3.0神经监护仪对RLN进行监测，用EMG加强型气管插管电极行麻醉插管，麻醉医师在可视喉镜下操作以保证两侧电极与声带充分接触。主机选择甲状腺/甲状旁腺监测模式，事件阈值设置为100μV，刺激电流为1～3mA。术中均按照IONM四步法对RLN及迷走神经进行探查，甲状腺下极水平探测同侧迷走神经，探针刺激神经获得V1信号,获得信号即可说明IONM系统建立成功；显露RLN前在神经走行区初步定位RLN，此时信号即可作为判断RLN电生理功能的基线值，记录信号为R1；对RLN仔细解剖全程显露后，于神经暴露部最近端神经获得R2信号，与R1信号相比，若R2信号丢失或减弱>50%，应即刻停止操作，寻找定位损伤点，分析损伤原因并予以解决(如牵拉、误扎、吸引、热损伤等)，同时检查IONM设备与电流回路是否存在故障；关闭切口前再次刺激迷走神经获得V2信号[5]，并与V1信号比较，判断神经电生理功能变化，如出现信号信号丢失或减弱>50%，即表示存在损伤或设备故障，应寻找并解决原因。对照组采用传统方法探查暴露分离RLN，其余操作与IONM组一致。所有患者术后均复查电子喉镜以评估RLN功能。

1.3 观察指标

RLNI的判定[6]：术前电子喉镜检查声带运动正常患者，术后如出现声嘶或呼吸困难，行电子喉镜复查声带运动状态，声带麻痹者诊断为RLNI。术前电子喉镜检查提示声带运动麻痹者，术后复查电子喉镜判断有无新发RLNI。对术后判定有RLNI患者，3个月后复查电子喉镜，如损伤侧声带运动恢复，则定义为暂时性RLNI，否则定义为永久性RLNI。观察记录两组患者术中RLN暴露与保护情况、是否行预防性气管切开、是否出现RLNI症状。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间对比采用t检验，计数资料以率(%)表示，组间对比选择χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况对比

两组患者在性别、年龄、病理类型、手术史等方面的差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 IONM组和对照组一般情况比较

Table 1. General Information of IONM Group and Control Group

ClinicalcharacteristicIONMgroupControlgroupt/χ2PAge43.254±14.54842.633±13.6770.2430.808Gender0.0710.790 Male1614 Female4746Pathologicalclassification Papillarycarcinoma53540.9370.333 Medullarycarcinoma410.7360.391 Parathyroidtumor320.0001.000 Substernalgoiter330.0001.000Historyofthyroidorparathyroidsurgery Once49401.8970.168 Twice8131.7460.186 Morethantwice670.1490.699

IONM: Intraoperative neuromonitoring.

2.2 术后RLNI发生率的比较

IONM组中，无患者发生呼吸困难，无患者行预防性气管切开，8例术前即有一侧声带固定的患者，术后复查无新发RLNI。2例患者新发神经损伤。这两例患者术前电子喉镜检查显示双侧RLN功能正常，其中1例一侧神经信号无明显变化，另一侧R1信号为1 732，神经分离解剖后R2信号为669，衰减>50%，分析排查原因，考虑为行中央区淋巴清扫时对RLN的误牵拉所致。术后复查显示一侧声带运动稍差，但3个月后复查该侧声带运动恢复，无永久性损伤；另一例患者于神经入喉处分离时因热损伤致一侧神经信号由690降至231，术后该侧声带运动差，3个月后复查电子喉镜提示神经功能恢复。在无新发RLNI的患者中，其中1例髓样癌患者术前电子喉镜示一侧声带固定，术中见该侧神经被肿瘤包裹无法保留予以切断，另一侧显微器械锐性分离后予以保留，IONM提示该侧信号无衰减，遂未行预防性气管切开，术后复查示神经分离保留侧声带运动好；另1例髓样癌患者术前双侧声带运动正常，术中一侧神经被肿瘤完全包裹侵犯无法保留予以切断，对侧神经与肿瘤粘连，予显微器械锐性分离后复测神经信号出现短暂小幅下降，结束前复测V2信号较V1好，也未行预防性气管切开，术后复查电子喉镜，未保留侧声带固定，侵犯较轻侧声带运动好。

对照组中共11例新发RLNI，其中2例发生呼吸困难，予以术后紧急气管切开，1例术中行预防性气管切开，8例术前无RLNI患者新发RLNI，术后3～6个月复查无永久性RLNI。3例行气管切开的患者中，1例患者声带固定侧RLN被肿瘤包裹侵犯无法保留，术中肉眼判断对侧RLN保留好，未行术中预防性气管切开，但术后第二天出现呼吸困难，予以紧急气管切开，术后复查电子喉镜示术前固定侧声带仍固定，神经保留侧声带运动差，3个月后复查提示永久RLNI；1例乳头状癌伴鳞状上皮化生广泛外侵患者术前即有声嘶，术中该侧神经穿入瘤体无法保留予切断，对侧神经与肿瘤粘连紧密，锐性分离后保留，行预防性气管切开，术后复查电子喉镜示分离保留侧声带运动差，声门裂隙小，提示永久性RLNI。1例患者术前电子喉镜检查显示双侧RLN功能正常，术中肉眼判断双侧RLN保留好，但术后第二天出现呼吸困难，予紧急气管切开，复查显示双侧声带运动差，3个月后复查双侧声带运动好，无永久性RLNI，已拔管。

IONM组新发RLNI 2例(2/63，3.2%)，对照组新发RLNI 11例(11/60，18.3%)，差异有统计学意义(P=0.015)；IONM组新发暂时性RLNI 2例(2/63，3.2%)，对照组新发暂时性RLNI 9例(9/60，15%)，差异有统计学意义(P=0.048)；IONM组无新发永久性RLNI，对照组新发永久性RLNI 2例(2/60，3.3 %)，两组差异无统计学意义(P=0.455)(表2)。

表2 IONM组和对照组新发RLNI、新发暂时性RLNI、新发永久性RLNI的比较

Table 2. Comparison between IONM Group and Control Group in New RLNI, New Temporary RLNI and New Permanent RLNI

VariableNewRLNI[n(%)]NewtemporaryRLNI[n(%)]NewpermanentRLNI[n(%)]IONMgroup(n=63)2(3.2)2(3.2)0(0)Controlgroup(n=60)11(18.3)9(15)2(3.3)25.9533.9250.559P0.0150.0480.455

IONM:Intraoperative neuromonitoring; RLNI:Recurrent laryngeal nerve injury.

3 讨 论

自Shedd等[7]人于1966年报道在犬实验中通过神经刺激以监测RLN后，IONM便成了人们的研究重点。随着甲状腺手术规范化的普及与功能保留理念的推广，IONM逐渐获得了甲状腺外科医师的广泛认可，但依旧存在对其作用认识不足、普及范围不广等问题[8]。此外，IONM技术已不再局限于监测RLN，在对喉上神经、迷走神经、副神经、膈神经、臂丛神经等运动神经的监测与保护上均显示出良好效果[9-10]。

RLNI是甲状腺/甲状旁腺手术的常见并发症[11]。术中能量设备的热损伤、解剖结构不清造成的误切、术中对组织的过度牵拉等诸多因素均会造成RLNI[12]。在二次甲状腺手术中，瘢痕粘连使甲状腺区解剖不清，导致术者在探查解剖神经时易造成误伤[13]。在晚期甲状腺癌肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯RLN时，神经走行与功能往往难以判断，术者在对神经进行锐性分离予以保留后，即使肉眼见其连续性尚可，但术者难以判断其生理功能是否受损，常根据经验术中选择是否行预防行气管切开。因此，如何在复杂甲状腺手术中准确定位并完好保留RLN及其电生理功能，一直是甲状腺外科医师的工作难点。

在本次研究中，两组患者在性别、年龄、病理类型、手术史等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。IONM组术中运用IONM技术，有效减少了暂时性RLNI的发生(P=0.048)。与传统肉眼保护RLN技术方法相比，IONM能帮助术者精确定位神经所在位置，降低了多次术后甲状腺区瘢痕对识别RLN的影响，同时能对RLN的电生理功能进行即刻判断，精准得知神经功能是否受损。当神经信号出现迅速衰减时，应寻找原因即刻纠正，避免牵拉、能量器械热损伤、术中吸引等因素长时间作用于神经造成不可逆性损伤[14-15]。

另一方面，术者通过V2信号可以即刻判断是否需行气管切开。IONM组中有2例患者在双侧RLN受侵较轻侧分离保留后，复测神经信号好因此未行预防性气管切开。若无IONM，术者难以判断是否出现RLNI，需行预防性气管切开，加大了患者的损伤，降低了患者的生活质量；对照组2例未使用IONM患者肉眼见神经保留可，但术后出现呼吸困难行紧急气管切开，若有IONM，术中或可判断RLN情况，及时行预防性气管切开以减少窒息风险。虽然本实验中此类病例数较少，结果存在一定局限性，但IONM对指导术者判断RLN功能正常与否、是否行术中气管切开有极大帮助，既减轻了不必要的气管切开，减轻了损伤，又避免了保守观察带来的气道急诊状态，降低患者的窒息风险。

综上所述，在复杂甲状腺手术中使用IONM技术，能使术者在神经定位过程中通过V1、R1信号精确判断RLN范围。在神经解剖暴露过程中，术者对R1及R2信号进行比较，以达到对神经电生理功能即刻定量判断[16-17]，将RLN功能的判断从肉眼层面提高至电生理功能层面[18-19]，为术者的操作提供正确指导，对避免了仅依靠临床经验造成的误操作、误判断，降低了RLNI的可能。但对于IONM技术，部分临床医生仍存在质疑，其价格昂贵、对肌松药要求较高、术中干扰因素较多、年轻医生过于依赖机器等问题亟待解决[20-22]。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。