心房颤动射频消融术后复发与非复发患者中性粒细胞与淋巴细胞比值的比较∗

方瑾 黄鹤

心房颤动(简称房颤)是目前临床中最常见的心律失常之一,相关循证医学证据已表明,对于药物治疗效果不佳、症状反复发作的房颤患者,导管射频消融术是一种有效的治疗手段[1]。但房颤射频消融术后仍存在复发的风险,其中阵发性房颤的复发率为20%～30%,而持续性房颤则高达55%左右[2]。因此,有效的预测射频消融术后房颤的复发将有利于优化房颤的整体治疗策略。而目前认为炎症因素在房颤的发生、维持及术后的复发中扮演着重要角色。研究表明房颤患者常合并超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素等炎症因子水平的升高[3]。而中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为一种重要的全身炎症反应标志物,已被证实与多种心血管疾病的发生、发展及预后相关[4],但NLR水平是否与房颤射频消融术后的复发存在相关性尚不完全清楚。因此,笔者拟探讨术前外周血NLR水平是否可以作为一种独立的预测因子预测房颤射频消融术后的复发。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2016年9月至2017年9月于武汉大学人民医院心血管内科行射频消融术的154例房颤(持续性房颤83例、阵发性房颤71例)患者作为研究对象。所有患者均在与患者及家属详细沟通病情后自愿签署相关知情同意书。排除标准:①中-重度瓣膜性心脏病、未控制的甲状腺功能异常、严重的冠状动脉狭窄、近3个月内行冠状动脉介入术或冠状动脉搭桥术、存在抗凝禁忌、孕妇;②近期感染、恶性肿瘤、恶病质、自身免疫性疾病、肝肾功能衰竭、正在服用类固醇药物或非甾体抗炎药物。

1.2 术前准备及手术方法 所有患者术前均行超声心动图排除心脏结构异常及经食管心脏超声检查以排除左心房血栓,术前3 d停用口服抗凝药物,应用低分子肝素桥接抗凝治疗,术前12 h停用。CARTO三维系统指导下重建左房及肺静脉解剖模型,分别对左侧及右侧肺静脉进行环形线性消融,持续性房颤的患者加用左房顶部消融,必要时增加上腔静脉口、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部消融。肺静脉消融后双侧肺静脉达到电隔离。对于消融后仍未转成窦性心律者,则行心脏双向同步直流电复律(100～200 J)。

1.3 术后处理与随访 术后至少规律使用抗凝药物3个月(使用华法林者,国际标准化比值维持在2～3之间)。前3个月每月随访一次,了解消融术后患者的一般情况。于术后第3个月、6个月再分别进行一次随访,随访的内容包括12导联心电图及24 h动态心电图检查。在6个月的随访期间内若患者出现心悸、胸闷、头晕等不适,及时至医院行心电图等相关检查。房颤复发的定义为消融术3个月后仍有持续≥30 s的快速房性心律失常(房颤、心房扑动、房性心动过速)发作,即视为晚期复发;而术后前3个月内(空白期)再次出现快速房性心律失常即视为早期复发。

1.4 相关资料收集 详细收集患者的基本临床资料,包括年龄、性别、心血管危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病)、房颤病程时间、血压、心率等相关临床资料。记录患者心脏彩超的相关参数,主要包括射血分数和左房内径。所有患者均于术前常规行血常规、肝肾功能、血脂等检查并根据血常规检查结果计算患者的NLR值。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用例数(构成比)表示,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,计数资料组间比较采用χ2检验,计量资料组间均数比较采用t检验。采用Logistic多因素回归分析房颤复发的危险因素。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 所有纳入的患者均完成术后随访。在6个月的随访期间,房颤射频消融术后的复发率为34.4%(53/154),其中阵发性房颤射频消融术后的复发率为32.4%(23/71),持续性房颤射频消融术后的复发率为36.1%(30/83)。复发组的术前NLR水平显著高于未复发组(3.3±3.7 vs 1.8±0.7,P＜0.01)。复发组的左房内径大于非复发组[(43.0±5.9)mm vs(37.9±6.1)mm,P＜0.01],而两组患者的年龄、性别、心率、高血压病史、糖尿病病史、血脂、射血分数、房颤病程时间均无明显差异(P＞0.05)(表1)。

表1 两组患者的一般临床资料比较

2.2 房颤复发的Logistic回归分析 对患者的NLR水平、房颤病程时间、左房内径、白细胞计数、甘油三酯等变量进行多因素logistic回归分析,结果显示NLR、左房内径是房颤射频消融术后复发的独立预测因素(表2)。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

一直以来消融术后房颤的复发是房颤射频消融治疗成功的一大阻碍。因此对于行消融术治疗后的房颤患者,能够做到早期预测房颤复发进而采取有效措施减少其复发几率具有重要的临床意义。本研究对154例房颤接受射频消融治疗的患者进行术后随访,发现房颤消融术后复发组患者的NLR水平明显高于未复发组,且高NLR水平是房颤复发的独立预测因素。此外,我们还发现左房内径也是房颤复发的独立危险因素,这些结果与之前的报道一致[5－6]。

目前认为消融术后房颤复发的机制较复杂,可能与心房有效不应期的改变、局部折返、心房纤维化、变力性药物的使用、交感神经激活及全身炎症反应有关,且多数研究都倾向于炎症反应是影响房颤消融术后复发的一个重要因素[7]。而中性粒细胞是体内非特异性炎症反应的主要标志物之一,淋巴细胞则与体内氧化应激息息相关,因此NLR包含了两种白细胞亚型的信息,可更好地反映机体的炎症水平,并且综合了机体氧化应激的信息,较单一指标更能反映全身性炎症反应状态[8]。故NLR作为一个相对容易获得的炎症因子自然成了研究的热点。

近些年来,研究者分别就NLR与各型房颤及射频消融术后复发是否存在相关性进行了研究。研究结果显示NLR是冠状动脉搭桥术后房颤发生的一个危险因子[9],同时也是射频消融术后房颤早期复发的预测因子[10]。另一项在2013年进行的研究发现冷冻消融术前及术后NLR水平均是房颤复发的独立预测因子,术前NLR＞3.15的患者的房颤复发风险比低于该值的人群高2.5倍[11]。Guo等[12]对379例孤立性房颤患者行射频消融术治疗的研究发现术前NLR水平是射频消融术后房颤复发的独立危险因素。但是部分研究却得出了相互矛盾的结果,Aribas等[13]通过对149例房颤患者进行的随访观察却发现NLR并不能预测非瓣膜性房颤患者行电复律后房颤的复发。Gungor等[14]报道NLR与hs-CRP的相关性较差,它不能作为非瓣膜性房颤发生的独立危险因子。由于不同研究间的研究方法、研究人群等不尽相同,目前关于NLR对房颤消融术后复发的预测价值仍未得出统一结论。我们的研究结果显示术前NLR水平与术后房颤复发密切相关,高NLR水平是术后房颤复发的独立危险因素,与大多数研究结果一致。

高NLR与房颤射频消融术后复发的内在联系机制尚不完全清楚。房颤的发生机制主要有触发机制和维持机制,而维持机制主要是心房重构即结构重构和电重构。目前学者们一致认为,房颤导致心房重构,而心房重构又是房颤发生、发展的生理解剖学基础。研究显示基础炎症因子水平增高可增加氧化应激反应,通过直接影响钙调蛋白或间接通过细胞膜脂质过氧化造成细胞内钙离子超载,进而导致心房重构[15];炎症因子还直接参与诱导心房肌间质纤维化,纤维化组织的电传导不均一性有利于形成多子波折返,引起心房更严重的电重构和结构重构[16],从而影响房颤的复发。