锥形束CT在上颌磨牙根分叉病变临床治疗决策中的作用

[摘要]目的：探討锥形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）在上颌磨牙根分叉病变临床治疗决策中的作用。方法：回顾2016年1月-2017年12月长沙市第一医院口腔科因慢性牙周炎就诊的32例患者病例资料，上颌后磨牙根分叉病变患牙共95颗，2名牙周专业主治医师分别使用传统诊断方法（传统诊断组）与CBCT（CBCT组）对根分叉病变程度诊断并选择治疗方案，治疗方案无法确定时可选两项。比较两种诊断方法对根分叉病变程度诊断及治疗方案选择的差异。结果：95颗患牙中，两组方法的根分叉病变诊断结果有显著性差异，具有统计学意义（P=0.000）；传统诊断组有35颗患牙（17例患者，占36.8%）选择两项治疗方案，CBCT组则仅7颗患牙（5例患者，7.4%）选择两项治疗方案。有两项治疗方案时，均取偏保守治疗进行比较，两组有显著性差异（P=0.001），其中63.2%（60/95）的患牙治疗方案相同，29.5%（28/95）的CBCT组选择治疗方案保守度低于传统诊断方法组；取偏侵袭治疗时，两组差异有统计学意义（P=0.045），其中86.3%（82/95）的患牙治疗方案相同，3.2%（3/95）的患牙CBCT组选择治疗方案保守度低于传统诊断方法组。结论：CBCT可为临床医师提供更多根分叉病变的结构信息，为制定治疗计划提供可靠的基础。

[关键词]锥形束CT；颌面；牙根分叉；磨牙；治疗决策

[中图分类号]R783.9 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0112-03

The Effect of Maxillofacial CBCT in the Clinical Treatment Decisions of Maxillary Molar Root Bifurcation Lesions

ZHOU Na

（Department of Stomatology，the First Hospital of Changsha， Changsha 410005， Hunan， China）

Abstract： Objective To discuss the effect of maxillofacial cone beam CT（CBCT） in the clinical treatment decisions of maxillary molar root bifurcation lesions. Methods Thirty-two subjects were selected from the pool of patients at the Department of Periodontology in our hospital from January 2015 to December 2017. All the patients have a diagnosis of generalized chronic periodontitis. Ninety-five maxillary molar with FI from the radiography database were analysed. Two doctors used conventional approach and CBCT images to assess FI and make treatment decision respectively. If the clinical and radiographic findings did not clearly indicate a distinct periodontal therapy， two treatment options were considered. Results There was statistical difference of the FI diagnosis between traditional group and CBCT group assessment of the 95 molars （P=0.000）. Thirty-five maxillary molars （36.8%，17 patients） got two treatment recommendations by conventional approach but 7 （7.4%， patients） by CBCT-based approach. When with the less invasive treatment recommendation， there was statistical difference between conventional approach and CBCT-based approach （P=0.001）. An agreement was observed in 63.2% （60/95） of the teeth， while in another 29.5% （28/95） the CBCT-based treatment decision was more invasive than the conventional approach. When with the more invasive treatment recommendation， there was also statistical difference between two approaches （P=0.045）. An agreement was observed in 86.3% （82/95） of the teeth， while in another 3.2% （3/95） the CBCT-based treatment decision was more invasive than the conventional approach. Conclusion CBCT images of maxillary molars may provide detailed information of FI and a reliable basis for treatment decision.

Key words： cone-beam computed tomography（CBCT）； maxillofacial； root furcation； molar； clinical treatment decisi

对不同程度的根分叉病变做出准确的诊断并制定完善的治疗计划，是口腔科医师常见的难题之一[1]。根分叉区域形态受根分叉病变的组织形态、根分叉区开口的高度和测量误差等因素影响，复杂的根分叉区域对医师探诊技术要求较高。临床上常用曲面体层X线片或根尖X线片观察牙槽骨吸收的方式和程度，但由于X线片为二维图像，难以对根分叉病变进行准确的分度且无法获得如颊、舌侧牙根的长度及分叉的角度等信息[2]。牙槽骨高度和形态的评价对牙周病十分重要，直接影响治疗措施的选择和疾病的预后，目前，评估骨质缺损准确性的金标准为通过牙周手术暴露牙槽骨。

影像检查是非手术侵袭性检查手段之一。研究表明医用螺旋CT应用于牙周检查可较精确地评价牙周骨缺损和根分叉病变[3]，但其辐射剂量大，不宜用于牙周疾病的常规检查。锥形束CT（CBCT）出现于20世纪末，可提供骨组织结构的多层体层图像和三维重建图像，为骨质形态特点提供分析和诊断信息。CBCT较螺旋CT放射剂量低，空间分辨率高且易操作，在口腔颌面领域已广泛应用[4]。目前CBCT在治疗计划的临床决策中与传统诊断方法的比较对根分叉病变治疗计划制定的影响仍需进一步研究。本研究拟对患者上颌磨牙根分叉病变骨质缺损分别通过传统诊断方法和CBCT影像进行诊断和治疗计划的制定，根据不同检查方法对骨质缺损的评估结果评价CBCT在上颌磨牙根分叉病变临床治疗决策选择中的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本研究共纳入2016年1月-2017年12月因慢性牙周炎来笔者科室就诊的32例患者 （共95颗患牙）。纳入标准：①60岁≥年龄≥20岁；②有上颌磨牙根分叉病变且在影像数据库中同时有根尖X线片及CBCT资料；③诊断为慢性牙周炎；④牙周基础治疗3～6个月后再行牙周评估，磨牙仍有探诊深度≥6mm的位点。排除标准：①根分叉龋位于病变区周围；②患者金属修复体在CBCT图像中金属伪影影响根分叉病变区观察；③存在其他影响根分叉病变观察的因素。

1.2 研究方法：对诊断为慢性牙周炎的患者进行口腔卫生宣教，使用超声及手动器械进行龈上洁治、龈下刮治及根面平整，必要时行咬合调整，3～6个月后进行牙周再评估。收集牙周基础治疗后3～6个月复查牙周评估时的数据。由2名有5年工作经验的牙周专业主治医师分别使用传统诊断方法（牙周探诊+根尖X线片）和CBCT对根分叉病变程度进行诊断并选择治疗计划。因CBCT可提供牙槽骨缺损三维影像数据，故使用上述传统诊断方法获得颊腭向、近远中向及垂直方向的牙槽骨骨质缺损数据与CBCT组进行对比。

1.2.1 牙周探诊：使用牙周探针在6个位点（近颊、颊侧、远颊、远舌或远腭、腭或舌侧、近舌或近腭）测量患牙的牙周袋深度。使用牙周探针在上颌后磨牙三个位点（颊侧、近腭、远腭）诊断和测量根分叉病变。

1.2.2 影像學检查：使用数字化牙片机（Heliodent Vario，西诺德，德国）投照获得根尖X线片，持夹器固定感受器，投照条件为60kV，7mA，0.12～0.16s。传统诊断方法获得颊腭向、近远中向及垂直向的牙槽骨骨质缺损数据，通过ACDSee10.0（ACD Systems International，加拿大）对根尖X线片进行评估；使用CBCT（X550 3D，森田，日本）投照获得根分叉病变图像。扫描参数：视野80mm×80mm，分辨率125?m，90kV，8mA。CBCT图像在iDixel 2.1从轴位、冠状位、矢状位3个角度进行评估。所有图像均在分辨率为1 680×1 050像素的显示器上进行评估。

诊断分度：根分叉病变分级使用Hamp's 分度法：0度：根分叉未探及；Ⅰ度：可探及根分叉，根分叉区水平向缺损≤3mm；Ⅱ度：根分叉区水平向缺损>3mm，但未贯通；Ⅲ度：根分叉水平向缺损贯通。

1.2.3 治疗计划：采用以下分级：0级：保守治疗；1级：翻瓣术+骨成形术，原位缝合；2级：翻瓣术+骨成形术，根向复位，其中2a级行根向复位瓣不做隧道，2b级行根向复位瓣并做隧道；3级：再生手术（翻瓣术+植骨术）；4级：分根术；5级：牙半切除术；6级：截根术（截一根），其中6a 级截远颊根，6b级截腭根，6c级截近颊根；7级：截根术（截两根），其中7a级截腭根及远颊根，7b级截远颊根及近颊根，7c级截近颊根及腭根；8级：拔牙。当2名医师对根分叉病变诊断及治疗计划选择存在差异时，讨论后得出统一结果。当无法给出唯一明确的治疗计划时，可选择最多两个治疗计划，两名医师1个月后再次进行诊断和治疗计划选择。

1.3 统计学方法：将传统诊断方法组和CBCT组的诊断和治疗计划结果对比。使用Wilcoxon检验对两组诊断结果和治疗计划结果一致性进行统计分析，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入研究的上颌磨牙根分叉病变患者32例，共计患牙95颗，每颗上颌磨牙共颊侧、近腭、远腭3个根分叉病变位点，共285个位点。

2.1 两名医师对上颌磨牙根分叉病变诊断分级结果：在95颗患牙的285个探诊位点中，两种方法对203个位点根分叉病变分级相同，10个位点CBCT组对根分叉病变的诊断分级小于传统诊断组，72个位点CBCT组对根分叉病变的诊断分级高于传统诊断组。两组诊断分级结果比较，差异有统计学意义（P=0.000）。

2.2 两名医师对治疗计划制定的影响：95颗患牙的治疗计划中，医师根据传统诊断方法判断，35颗牙（36.8%）有两个可能的治疗计划；而医师采用CBCT法时，制定的治疗计划中仅7颗牙（7.4%）有两个可能的治疗计划。对有两个治疗计划的患牙均取偏保守的治疗方法进行比较时，两组制定的治疗计划差异有统计学意义（P=0.001），在95颗患牙中，两种方法对60颗（63.2%）患牙制定的治疗计划相同，CBCT组对7颗（7.4%）患牙制定的治疗方案保守程度高于传统诊断组，对28颗（29.5%）患牙制定的治疗方案保守程度低于传统诊断组；当两个治疗计划均取偏侵袭的方法时，传统诊断组与CBCT组制定的治疗计划比较有显著性差异，具有统计学意义（P=0.045）， 在95颗患牙中，两种方法对85颗（86.3%）患牙制定的治疗计划相同，CBCT组对10颗（10.5%）患牙制定的治疗方案保守程度高于传统诊断组，CBCT组对3颗（3.2%）患牙制定的治疗方案保守程度低于传统诊断组。两名医师对根分叉病变诊断（P=0.655）及治疗计划制定（P=0.705）的前后一致性较好。

3 讨论

本试验对上颌磨牙根分叉病变分别使用传统诊断方法和CBCT方法进行诊断和治疗计划的制定。研究发现，传统诊断方法与CBCT方法的诊断结果差异有统计学意义，说明虽然传统诊断方法可观察到颊腭向、近远中向及垂直方向的牙槽骨骨质缺损，CBCT三维连续、动态观察牙槽骨骨质缺损形态在诊断中发挥显著作用，同时避免了三维解剖结构在二维影像中重叠对诊断的干扰。研究已证实CBCT在根分叉病变中的诊断准确性。早期研究显示所有的牙周骨缺损和根分叉病变分级均可通过CBCT明确诊断，而根尖X 线片无法检查颊舌侧病变，对垂直骨缺损和根分叉病变的漏诊率分别为31%和42%[5-6]。Mengel等[7]用根尖X线片、曲面体层X线片、CT和CBCT检查牙周骨缺损，并与组织学测量结果进行比较，结果显示CT和CBCT测量误差均小于其他两种传统诊断方法且CBCT影像质量最佳。以上结果说明CBCT提供三维数据信息，可减少上颌磨牙由于3个牙根在二维影像片上的干扰并弥补临床探诊的局限性，本研究结果与以往研究[9-10]相符。CBCT影像检查对上颌磨牙的准确诊断是必要的。

传统诊断组与CBCT组在对根分叉病变的治疗计划制定上也有不同的影响。在上颌磨牙的治疗计划制定中，使用传统诊断方法36.8%根分叉病变有两个可能的治疗计划；而使用CBCT仅有7.4%的根分叉病变有两个可能的治疗计划。CBCT影像可帮助医师在上颌磨牙的治疗中制定更确定的治疗计划，而传统诊断方法在治疗计划的选择上有较多的不确定性。对有两个治疗计划的患牙取偏保守的治疗方法进行比较时，传统诊断方法与根据CBCT制定的治疗计划差异有统计学意义，当两个治疗计划中取偏侵袭的方法时，传统诊断方法与根据CBCT制定的治疗计划差异也有统计学意义。以上结果说明两种方法在对上颌磨牙根分叉病变治疗计划的选择上可产生较大差异，可能与CBCT可提供更多病变三维细节，对根分叉病变骨质缺损形态掌握更精准，对临床决策产生了不同影响有关。研究发现，CBCT对牙周骨下袋的形态评估和治疗措施的选择均优于使用传统诊断方法，传统诊断方法易低估病变程度，医师使用CBCT表现出较高的诊断与治疗措施选择的一致性[11-12]，与本研究结果一致。

CBCT可较好地辅助临床医师诊断根分叉病变诊断及选择治疗措施。在满足临床需要的前提下，应尽量减少辐射剂量。2009年欧洲口腔颌面放射学会提出CBCT使用基本原则及2011年发表的CBCT在牙颌面应用的循证指南对牙周疾病诊治中指出，使用CBCT应该遵循的适应证：有完善的临床病史及检查的采集并进行传统根尖X线片投照后发现仍有较严重的牙周骨质破坏，可能需行牙周手术治疗时，方可行CBCT检查[13-15]。本研究结果提示在牙周基础治疗后的复查中，临床探诊检查上颌磨牙根分叉病变并考虑可能会采取牙周手术治疗方法时，可直接使用局限于上颌磨牙区域的CBCT检查，不仅为医师制定确定性牙周治疗计划提供充分的辅助信息，还可使患者免受一次根尖X线片照射辐射，并避免了过多地使用牙周手术的方法获得准确的牙槽骨骨质缺损形态信息，以及因低估或高估根分叉病变程度选择不适当治疗方法而造成疾病的发展。

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[收稿日期]2018-09-03 [修回日期]2018-10-20

编辑/李阳利

本文引用格式：周娜.锥形束CT在上颌磨牙根分叉病变临床治疗决策中的作用[J].中国美容医学，2019，28（1）：112-114.