手术联合放疗及外用硅酮凝胶治疗腋窝瘢痕的疗效观察

2019-03-01赵坤杨帆姚忠军

中国美容医学 2019年1期

关键词：腋窝

赵坤　杨帆　姚忠军

[摘要]目的：觀察减张缝合、核素放疗联合外用硅酮凝胶治疗腋窝瘢痕的疗效。方法：选取笔者医院2014年1月-2018年1月收治的104例腋窝瘢痕患者，按随机数表法分为观察组与对照组，各52例。两组均采取手术切除瘢痕疙瘩，对照组采取传统缝合+核素放疗+激素治疗+外用硅酮凝胶，观察组采取减张缝合+核素放疗+激素治疗+外用硅酮凝胶。比较两组总有效率、治疗前后的瘢痕程度[采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评估]、瘢痕硬度[采用WX-2A型硬度计测量]、瘢痕美观度[采用患者和观测者瘢痕评价量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）评估]及随访至2018年7月的复发率。结果：观察组治疗总有效率为96.15%，高于对照组的84.62%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组VSS总评分均较治疗前降低，且观察组为（2.84±0.56）分显著低于对照组的（3.66±0.63）分，差异有统计学意义（P<0.05）。两组瘢痕硬度与POSAS评分均较治疗前降低，观察组治疗后的瘢痕硬度与POSAS评分[（0.61±0.14）N/mm3与（10.28±2.31）分]低于对照组[（0.68±0.17）N/mm3与（14.29±2.60）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。截至2018年7月，观察组失访3例、对照组失访2例。观察组随访期间复发率[4.08%（2/49）]低于对照组[16.00%（8/50）]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：减张缝合、核素放疗、激素治疗联合外用硅酮凝胶治疗腋窝瘢痕可减小切口张力，抑制切口瘢痕的增宽与增生，治疗总有效率更高，外观恢复更理想，复发风险更低，为瘢痕疙瘩的理想治疗方案。

[关键词]瘢痕疙瘩；腋窝；减张缝合；核素放疗；硅酮凝胶；激素治疗

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0045-04

Therapeutic Effect of Plastic Surgery Combined with Radionuclide Radiotherapy and Topical Silicone Gel on Axillary Scar

ZHAO Kun，YANG Fan，YAO Zhong-jun，XU Feng-rui

（Department of Plastic Burn Surgery，Taihe Hospital，Shiyan 442000，Hubei，China）

Abstract： Objective To observe the effect of reduction suture， radionuclide radiotherapy combined with topical silicone gel on axillary scar. Methods A total of 104 patients with axillary scars admitted to our hospital from January 2014 to January 2018 were randomly divided into observation group and control group， with 52 cases in each group. Both groups performed surgical removal of keloids. The control group was treated with conventional suture + radionuclide radiotherapy + hormone therapy + topical silicone gel， and the observation group was treated with reduction suture + radionuclide radiotherapy + hormone therapy + topical silicone gel. The total effective rate of the two groups， the degree of scar before and after treatment [assessed by the Vancouver scar scale （VSS）]， the scar hardness [measured by the WX-2A hardness tester]， and the scar aesthetics [assessed by the Patient and observer scar evaluation scale （POSAS）] and the recurrence rate followed up to July 2018 were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 96.15%， which was higher than that in the control group（84.62%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the VSS total scores of the two groups were lower than those before treatment， the VSS total score in the observation group [（2.84±0.56） points] was significantly lower than that in the control group[（3.66±0.63） points， P<0.05]. The scar hardness and POSAS scores of the two groups were lower than those before treatment， the scar hardness and POSAS scores in the observation group after treatment [（0.61±0.14）N/mm3 and （10.28±2.31） points] were lower than those in the control group[（0.68±0.17）N/mm3 and （14.29±2.60） points， P<0.05]. As of July 2018， the observation group lost 3 cases， and the control group lost 2 cases. The recurrence rate of observation group [4.08% （2/49）] was lower than that of control group [16.00% （8/50）]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The reduction of suture， radionuclide radiotherapy， hormone therapy combined with topical silicone gel for the treatment of axillary scar can reduce the incision tension， inhibit the widening and hyperplasia of the incision scar， the treatment is more efficient， the appearance recovery is more ideal， and with lower recurrence risk， can be used as the treatment for keloids.

Key words： keloid； axillary fossa； reduction suture； radionuclide radiotherapy； silicone gel； hormone therapy

瘢痕疙瘩属于良性皮肤肿瘤，多见于腋窝及胸部，发生机制尚不明确，发病率约为1%[1]。据报道[2]，瘢痕疙瘩治愈率低，且易复发，是整形外科的难题之一。目前，瘢痕疙瘩的治疗手段包括激光治疗、磨削、手术等，其中激光治疗、磨削治疗的创伤轻，但单独使用难以取得满意效果[3]。手术可彻底去除原有病灶，手術方式包括分次切除、局部皮瓣转移、扩张器扩张皮瓣修复等，但均会留下张力性切口。外科通常采用横式与纵式缝合张力性切口，以降低皮缘张力，促使皮缘外翻，但仍会遗留缝线痕迹，并伴明显切口张力[4]。有证据显示[5]，减张缝合可更有效降低切口张力，具有持续性减张作用，可充分消除死腔。笔者医院采取手术切除后减张缝合+核素放疗+硅酮凝胶治疗腋窝瘢痕疙瘩，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2014年1月-2018年1月收治的104例腋窝瘢痕患者进行前瞻性研究，研究获医院伦理委员会批准。入组患者按随机数表法分为观察组与对照组，各52例。观察组：男28例，女24例；年龄22～38岁，平均（31.24±3.01）岁；病程1～3年，平均（1.55±0.34）年；瘢痕长度3～9cm，平均（6.02±1.24）cm；瘢痕宽度2～5cm，平均（3.69±0.51）cm。对照组：男25例，女27例；年龄20～36岁，平均（30.67±3.22）岁；病程1～2年，平均（1.51±0.32）年；瘢痕长度3～8cm，平均（5.89±1.03）cm；瘢痕宽度1～4cm，平均（2.72±0.44）cm。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①单个皮损的腋窝瘢痕患者；②病程>1年者；③初次采取手术治疗者；④入组前6个月内未采取过其他相关治疗方法者；⑤年龄18～65岁；⑥患者签署知情同意书。

1.3 排除标准：①合并糖尿病等可能影响瘢痕愈合的疾病者；②伴严重器质性疾病无法耐受手术者；③妊娠与哺乳期女性。

1.4 治疗方法：两组均采取手术切除瘢痕疙瘩，术后对照组采取传统缝合+核素放疗+激素治疗+外用硅酮凝胶，观察组采取减张缝合+核素放疗+激素治疗+外用硅酮凝胶。

1.4.1 手术切除：顺皮纹方向作直线切口，用亚甲蓝在瘢痕边界做好标记，沿标记线外侧缘作垂直切口，切开至瘢痕下浅筋膜层，电刀止血，向两侧游离约2cm。

1.4.2 对照组：①传统缝合：于脂肪层底部切缘面上进针，向外上方走形1cm左右，勾住真皮组织，于真皮层基底切缘面上出针，后再进针1次，往切缘外侧方向弧度前行1cm左右，后回针由切缘脂肪深层出针，打结；②核素放疗：术后1周左右切口拆线，立即覆盖切口贴敷90锶-镱敷贴片，初始放射强度0.258～0.516 C/kg（100～200R），后结合实际情况增大。1次/d，2min/次，连续2周。每周复诊，对有术区充血发红、肿胀变硬的患者，继续连续放疗5～10次，至增生现象消失；③激素治疗：于术后1周在切口瘢痕内及周围浸润注射曲安奈德40mg加2%利多卡因稀释l倍；④外用硅酮凝胶（Hanson Medical， Inc.生产，批准文号：国械注进20162645090，规格：15g）：使用性质温和的肥皂清洁瘢痕部位，清水冲净后轻轻拍干。将硅酮凝胶轻柔地涂抹在瘢痕区域，待5min后干燥。连续使用6个月。

1.4.3 观察组：①减张缝合：采取一次或两次缝合。于距切口0.2cm处的筋膜面进针（使用可吸收线），勾住真皮组织后向外下弯针，于距皮缘1cm左右的筋膜面出针，后再进针2次。同样方法在对侧皮缘进针后再次进针，拉紧缝线，打3结。皮下组织缝合后，用6-0单丝尼龙线间断缝合皮肤；②核素放疗+激素治疗+外用硅酮凝胶：同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效标准：皮损全部变平，不超过切口范围，外观无畸形，痛痒症状消失，为治愈；皮损面积有50%以上变平变软，痛痒症状基本消失，为显效；未达以上标准，为无效。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

1.5.2 瘢痕程度：采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[6]评估两组患者治疗前后的瘢痕程度，共包括4个维度：①色泽：接近肤色为0分，与肤色轻微区别为1分，混合色泽为2分，色泽较重为3分；②柔软度：接近正常皮肤为0分，最小阻力下皮肤可变形为1分；压力下可变形为2分，对压力有阻力不变形为3分，瘢痕处组织如绳状、伸缩时会退缩为4分，瘢痕处皮肤挛缩为5分；③血管分布：接近肤色为0分，偏粉红为1分，偏红为2分，呈紫色为3分；④厚度：正常为0分，增厚1mm以内为1分，增厚1～2mm为2分，增厚2.1～4mm为3分，增厚4mm以上为4分。总分15分，评分越高，瘢痕越严重。

1.5.3 瘢痕硬度：分别于治疗前后采用WX-2A型邵氏硬度计（中国计量局仪表制造厂生产）测量两组患者的瘢痕硬度：保持瘢痕表面水平，硬度计垂直放置于瘢痕表面，当压足平面与瘢痕表面贴紧后读数记录，压痕间距离与瘢痕边缘距离≥10mm。当压针压向瘢痕时，压针会遇阻回缩，回缩程度不同，表盘读数不同。瘢痕越硬，读数越大（非工作状态时为0）。取3个测量点，各测量3次取均值。

1.5.4 瘢痕美观度：分别于治疗前后采用患者和观测者瘢痕评价量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）[7]评估患者瘢痕美观度，包括患者的评价及观测者评价，其中患者评价包含6个参数，总分6～60分，评分越高，瘢痕外观越差；观测者评价包含5个参数，总分5～50分，评分越高，瘢痕外观越差。

1.5.5 随访：对两组患者进行随访（电话随访+门诊复查），截至2018年7月。比较两组随访期间复发率。复发判断标准：瘢痕再度隆起，局部发红。

1.6 统计学分析：应用SPSS 19.0对数据进行统计学分析，计量资料采用（x?±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，理论频数<5时采取连续校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组治疗总有效率为96.15%，高于对照组的84.62%，差异有统计学意义（P<0.05）。見表1。

2.2 两组瘢痕程度比较：两组治疗前VSS总评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组VSS总评分均较治疗前降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组瘢痕硬度与瘢痕外观比较：两组治疗前的瘢痕硬度与POSAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组瘢痕硬度与POSAS评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 随访结果：截至2018年7月，观察组失访3例、对照组失访2例。观察组随访期间复发2例，复发率4.08%（2/49）；对照组复发8例，复发率16.00%（8/50），差异有统计学意义（连续校正χ2=4.268，P=0.039<0.05）。

3 讨论

瘢痕疙瘩的发病机制尚不明确，目前认为与张力、持续感染及基因倾向等有关[8]。单一治疗方案治疗瘢痕疙瘩的效果均不理想，以手术为主的综合方案成为主流[9]。研究发现[10]，核素放疗可抑制成纤维细胞增生、促进细胞凋亡，从而促使瘢痕好转、消失，并有利于降低瘢痕疙瘩患者的复发风险，逐渐得到临床应用，这是本研究的主要理论依据，故本研究两组患者均手术及缝合之后予以核素放疗。

考虑到张力对瘢痕疙瘩患者术后外观恢复的影响，临床逐渐认识到缝合方法对瘢痕疙瘩临床治疗的重要性。单纯切除对层缝合的操作较简单，且周围组织所受到的损伤较轻，但切口张力较大。本研究在对照组传统缝合方法的前提下尝试减张缝合，结果显示，观察组治疗总有效率由84.62%提高至96.15%，疗效更佳。传统缝合采用的多是直接对层缝合，对合效果较好，但切口两侧的真皮组织与表皮组织均会出现较大张力，不利于术后恢复。减张缝合对软组织有一定切割作用，减小了缝合线的张力，可获得更理想、持久的切口张力[11]，从而从发病机制上根治瘢痕疙瘩，获得更高有效率。

瘢痕疙瘩切除后的创面恢复情况是患者的关注重点。有研究认为[2]，切口张力是瘢痕疙瘩的形成原因之一，也会影响术后创面美观度。缝合时皮肤张力越大瘢痕增生越明显，术中充分皮下减张缝合可在一定程度上避免瘢痕增生和增宽。本研究观察组治疗后的VSS评分由治疗前的（8.71±1.97）分降低至（2.84±0.56）分，相较于对照组由（8.82±1.91）分降低至（3.66±0.63）分，观察组VSS评分的下降幅度明显更大，瘢痕硬度与POSAS评分也更低，获得了更理想的外观恢复效果，值得肯定。笔者认为，这一结果与观察组在距离切缘真皮层较深及较远的位置进行缝合有关，切口获得更充分减张，但这只是原因之一。专家提出[12]，当皮下及皮内减张缝合完成后，创口的早期张力主要集中在切口线周围的皮肤软组织上。随可吸收线的分解、吸收（约3个月），缝线对创缘的减张作用逐渐减小，故切口刚愈合时瘢痕并不明显，随时间推移局部瘢痕会逐渐增生、增宽[13]。也因此，减张缝合只能影响早期切口，后期则以外固定对切口愈合的影响更明显[14]。故瘢痕疙瘩切除后，要想获得理想的恢复效果，需抑制纤维细胞增生、保证真皮支持及胶原蛋白交联改变，而这一过程需6个月左右才可实现。本研究观察组在1周的减张缝合后连接2周的贴敷90锶-镱敷贴片覆盖，后6个月在瘢痕区域涂抹硅酮凝胶。硅酮凝胶可发挥水合作用，减少瘢痕区域的水分流失[15]，同样具有减小局部张力的作用，故减张缝合+核素放疗+激素治疗+外用硅酮凝胶为患者创造了至少6个月的持续减张条件，这是观察组治疗后瘢痕硬度、色泽改善情况均优于对照组的另一个原因。通过本研究，笔者体会到，炎症在瘢痕形成中也发挥一定作用，控制炎症同样可作为瘢痕治疗的另一个突破点，结合激素控制炎症将有利于快速上皮形成，通过抑制瘢痕成纤维细胞增殖及Ⅰ型与Ⅲ型胶原合成、促进细胞凋亡而使瘢痕好转甚至消失，提示综合治疗方案是瘢痕治疗的最佳方案。有专家提出[16]，减张缝合可增加切缘的接触面积，有利于切缘下筋膜层的直接接触，使切缘真皮层无张力对合，瘢痕疙瘩的复发风险可因此降低。本研究中两组患者随访期间复发分别为4.08%与16.00%，观察组复发率明显低于对照组，与相关报道相符。

综上所述，减张缝合、核素放疗、激素治疗联合外用硅酮凝胶治疗腋窝瘢痕可增加切缘真皮层的接触面积，并减小切口张力，抑制切口瘢痕的增宽与增生，近期疗效更佳，外观恢复更理想，更易被患者接受，且复发风险低，值得推广。

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