皮瓣移植术后应用高压氧治疗对皮瓣存活的影响研究

2019-03-01吕春风刘胜达种红

中国美容医学 2019年1期

吕春风　刘胜达　种红

[摘要]目的：观察皮瓣移植术后应用高压氧治疗，对皮瓣存活及伤口愈合的作用。方法：选择2016年7月-2017年9月瘢痕疙瘩切除术后行皮瓣移植并放疗的患者98例，辅助高压氧治疗（Hyper baric oxygen therapy， HBOT）到拆线，观察皮瓣成活和伤口愈合情况。结果：皮瓣完全成活94例，1例胸部皮瓣移植的患者，拆线时皮瓣坏死约占1/3，皮瓣成活率95.92%；皮肤切口甲级愈合93.88%（92/98）；皮瓣外观、质地评分为6～9分，平均（7.28±0.32）分；治疗满意度为96.94%（95/98）。结论：瘢痕疙瘩切除术后行皮瓣移植并放疗的患者辅助高压氧治疗，术后效果显著，皮瓣成活率高，伤口愈合效果良好，值得临床推广应用。

[关键词]高压氧；瘢痕疙瘩；切除；皮瓣移植；存活；伤口愈合

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0031-02

Effect of Hyperbaric Oxygen Therapy on the Survival of Skin Flap after Flap Transplantation

LYU Chun-feng1，LIU Sheng-da1，CHONG Hong1，REN Jing2，TANG Zhi-zhen1

（1.Department of Hyperbaric Oxygen；2.Department of Senile Disease，Beijing Aerospace General Hospital， Beijing 100076，China ）

Abstract： Objective To observe the effect of hyperbaric oxygen therapy on the survival of skin flap after flap transplantation. Methods 98 patients with skin flap transplantation and radiotherapy after keloid resection were summarized， assisted hyperbaric oxygen therapy （HBOT） to disassemble line to observe skin flap survival and wound healing. Results After treatment， 94 cases of complete flap survival， 1 case of partial necrosis， and 95.92% of flap survival rate. The first grade healing rate 93.88%（92/98）. The skin flap appearance and texture score of 98 patients was 6-9， with the average score was （7.28±0.32）， and the satisfaction score was 96.94% （95/98）. Conclusion Hyperbaric oxygen assisted skin flap transplantation after keloid excision has significant effect， high survival rate of skin flap， good wound healing effect， worthy of clinical application.

Key words： hyperbaric oxygen； keloid； excision； transplanted flap； survival； wound healing

瘢痕疙瘩是瘢痕组织过度增生形成的一种良性体表肿瘤，常见于前胸、耳廓、肩部，有局部痛痒、反复感染等症状，严重者甚至功能受限，影响美观、心理和生活。临床常见，治疗方法多样，容易复发，是一种难治性皮肤病。皮瓣是具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成的，而皮瓣移植术是在矫形外科及烧伤中的常用方法。皮瓣的血液运输和营养在早期完全靠蒂部供应，当移植处愈合后3周左右将会建立起新的血液循环系统，这时就可以取代蒂部功能。皮瓣移植术后14d内，是伤口愈合和皮瓣成活的关键阶段[1]。人体对氧的储备能力很差，常压下吸空气的安全断血时间只有3.5min，因此皮瓣移植术后介入高压氧治疗（Hyperbaric oxygen treatment，HBOT）是影响治疗效果的关键[2]。HBOT作为一种治疗手段，能改善伤口局部的氧供，促进移植皮瓣的存活[3-4]，从而促进术后伤口的全体愈合。回顾笔者科室2016年7月-2017年9月收治的98例瘢痕疙瘩治疗患者，均于切除术后行皮瓣移植及放疗处理，并应用HBOT，对伤口愈合和皮瓣成活的作用较好。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2016年7月-2017年9月，在北京协和医院接受瘢痕疙瘩切除，术后在北京航天总医院做高压氧治疗的患者98例，其中男63例，女35例；年龄14～60岁，平均31.9岁；移植皮瓣部位：胸部61例（男57例，女4例），上腹部8例（男3例，女5例），腋窝3例（均为男性），会阴部26例（均为女性）。所有患者对植皮面积<6cm2的，采用邻指皮瓣或游移皮片（中厚）；对植皮面积>6cm2的，均采用带蒂皮瓣进行植皮。所有患者在术后第1、7天于北京协和医院放疗科接受局部放疗，放射总剂量1 800cGy，术后第1～14天在笔者科室进行高压氧治疗。

1.2 治療及护理

1.2.1 高压氧治疗：采用国产2舱4门大型空气加压舱（烟台冰轮）。治疗压力2.2ATA，加减压各25min，稳压后戴面罩吸纯氧60min，1次/d。98例患者首次开始高压氧治疗时间在术后第1～6天，平均在第2.7天。高压氧治疗次数7～24次，平均12.0次，1次/d。

1.2.2 伤口护理：术后伤口在2次放疗后清洁换药。根据有无引流管，伤口敷料有无渗出，患者有无不适以及季节冷暖，按需换药、拔除引流管。

1.3 评价标准：切口愈合等级：甲级愈合：切口愈合良好、无不良反应；乙级愈合：切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓；丙级愈合：切口化脓感染及切口裂开。皮瓣成活分为：完全成活、部分坏死、坏死。成活率按完全成活计算。

观察和评估患者皮瓣红润改变、外观质地评分，0～10分：<6分，暗紫色、弹性差、质地硬；6～8分：潮红色、弹性较差、质地较硬；9～10分：颜色红润、弹性良好、质地柔软分数越高，皮瓣越好。自制满意度量表满意度评估，分为非常满意、满意和不满意，满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 皮瓣存活及切口伤口愈合情况：98例患者，皮瓣完全成活94例，1例胸部皮瓣移植的患者，拆线时皮瓣坏死约占1/3，皮瓣成活率95.92%；切口甲级愈合率93.88%（92/98）。

2.2 皮瓣外观、质地评分和治疗满意度情况：98例患者皮瓣外观、质地评分为6～9分，平均（7.28±0.32）分；治疗满意度为96.94%（95/98）。

2.3 典型病例：某男，31岁，左肩部瘢痕疙瘩，局部有疼痛、瘙痒等症状就诊。见图1。

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮肤伤口或皮损病理性愈合形成的异常瘢痕组织，损伤了皮肤正常结构和功能。所以瘢痕疙瘩切除术后的伤口，组织结构不完整，血液供应减少，组织张力大，愈合困难[5-6]。但是移植后的皮瓣血供单一、侧支循环缺乏造成的局部组织缺血、缺氧，血液循环障碍尤其是微循环障碍导致皮瓣的局部缺血、瘀血、血栓形成等是导致皮瓣部分或全部壞死的始动因素，造成了部分患者皮瓣移植术的失败[7-8]。手术后的游离皮瓣可因血管蒂栓塞而发生血管危象，导致皮瓣缺血、缺氧甚至坏死[8-9]；加之放疗的破坏作用，使愈合更加困难。

HBOT作为一种治疗方法，不仅能增加伤口局部的氧供，参与愈合的各阶段反应，还能对细胞因子产生影响，促进皮瓣存活、抑制瘢痕形成。HBOT的机制有[10-11]：①增加机体组织的氧含量。随着HBOT压力升高，血液中物理溶解的氧量增加，随血液循环带入缺血组织。常压下正常组织氧分压为20～45mmHg，在2ATA下吸纯氧，动脉血氧分压可达1 400mmHg，组织的氧分压可高达80～100mmHg；②血氧弥散距离增加。在氧分压100mmHg时，氧的弥散距离是64?m，而在氧分压2 000mmHg时，氧的弥散距离是246μm；③HBOT具有血管收缩作用。HBOT具有α-肾上腺素样作用使血管收缩，减少局部的血容量，有利于减轻水肿；④HBOT可显著提高组织氧分压，抑制感染的发生。氧有类广谱抗生素作用，HBOT还可促进白细胞的杀菌作用，增强吞噬细胞吞噬病原微生物和清除坏死细胞的能力。最新的研究成果：①高压氧能促进成纤维细胞增殖，且增殖率与HBOT呈剂量相关性；②HBOT能提高伤口组织生长因子的含量。通过减少炎症细胞聚集和结缔组织沉积，减少瘢痕过度增生。高压氧防止瘢痕疙瘩形成的作用，需要术后随访、评估6～12个月。研究发现，HBOT介入的时机对移植皮瓣的成活率有重要影响。应该在术后48h内尽早进行HBOT治疗，而不是皮瓣组织出现血运障碍时进行治疗。98例患者，最早在术后24h、平均在第2.7天（72h内）开始高压氧治疗，平均连续12次，在伤口愈合的关键阶段，提供给组织丰富的氧供。

研究证实[12-13]游离皮瓣移植术后血管危象多发生在术后24～72h，包括动脉危象、静脉危象、动静脉复合危象。60%发生在术后24～48h，是早期血管危象。早发现、早处理，能提高游离皮瓣移植的成功率。本文1例胸部瘢痕疙瘩切除术后的患者，移植皮瓣10㎝×5㎝×0.8㎝，术后36h左右发现皮瓣皮纹消失、肿胀、色暗红、部分皮下有水疱。考虑为静脉危象，给予拆除数针缝线、按压皮瓣促进回流、旷置局部毛细血管等处理，每日1次；高压氧治疗增加到每日2次，连续10d。拆线时皮瓣部分坏死，约占1/3，数条单纯缝合的切口甲级愈合。后续给予皮瓣负压封闭引流（Vacuum sealing drainage， VSD）技术处理，继续高压氧治疗，每日1次。

文献报道，应用药物与外科技术等方法，可显著提高移植皮瓣的成活率。张丽等[14]应用低分子肝素钙抗凝和防止血栓形成的作用，降低游离皮瓣移植后血管危象发生率，提高皮瓣的成活率。206例患者通过手术用一块皮瓣移植将另一个缺损部位修复，随机分为观察组和对照组各103例。观察组术后1h给予肝素钙皮下注射；对照组术后1h给予肝素钠、罂粟碱肌内注射。观察组与对照组患者皮瓣成活率分别为84.5%、63.1%。刘笑等[1]采用VSD联合游离组织瓣修复肢体严重创伤后大面积软组织缺损46例，与单纯游离组织瓣修复对照，游离组织瓣皮瓣成活率分别为95.7%、82.6%。24例患者经HBOT，皮瓣成活率高于上述方法，且没有药物的副作用，手术受医疗条件、适应证等限制。

故瘢痕疙瘩切除后皮瓣移植并放疗后14d内，尽早开始、连续应用HBOT，能促进伤口愈合和移植皮瓣成活，是一种无创、禁忌证和副作用少、价格低廉的辅助治疗方法，有待于临床推广。

[参考文献]

[1]刘笑，吴楠楠，刘青乐.高压氧在组织和皮瓣移植中的应用进展[J].山东医药，2018，58（13）：106-108.

[2]蔡洁云，林博杰，潘新元，等.天然水蛭素联合高压氧治疗对大鼠随意皮瓣成活的影响研究[J].中国修复重建外科杂志，2018，32（4）：484-490.

[3]Froelich K，Staudenmaier R，Kleinsasser N，et al.Therapy of auricular Keloids： review of different treatment modalities and proposal for a therapeutic algorithm[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2007，264（12）：1497-1508.

[4]Bhutani S，Vishwanath G.Hyperbaric oxygen and wound healing[J].Indian J Plast Surg，2012，45（2）：316-324.

[5]Eskes AM，Ubbink DT，Lubbers MJ，et al.Hyperbaric oxygen therapy：solution for difficult to heal acute wounds？ Systematic review[J].World J Surg，2011，35（3）：535-542.

[6]Wang WZ，Baynosa RC，Zambori WA.Update on ischemia-reperfusion injury for the plastic surgeon： 2011[J].Plast Reconstr Surg，2011，128（6）：

685E-692E.

[7]于冰，熊猛，林鶴，等.背阔肌皮瓣游离移植修复复杂创面：重建组织完整及功能需要[J].中国组织工程研究，2015，19（15）：2351-2355.

[8]彭慧平，卢晓欣.高压氧医学的发展现状[J].海南医学，2013，24（19）：

2890-2893.

[9]李恩宇，田玉琴，郭庆生.转移皮瓣修复耳垂瘢痕疙瘩切除手术疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（10）：948-949.

[10]刘宁，黄金龙，刘育凤.保留瘢痕组织瓣的耳廓瘢痕疙瘩切除[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（13）：990-991.

[11]李婧，王怀明.高压氧辅助治疗创面愈合的研究进展[J].重庆医学，2014，43（22）：2941-2943.

[12]齐伟亚，郑大伟，张旭阳，等.血运重建后皮瓣修薄法在股前外侧皮瓣游离移植中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（4）：525-527.

[13]朱江英，殷国前，庞进军，等.高压氧预处理超长皮瓣组织血管内皮生长因子、转化生长因子β的表达[J].中国组织工程研究，2016，20（11）：

1525-1531.

[14]张丽，江美娟，顾黎雄.等.小切口扩张器埋植联合浅层放疗治疗64例胸部大面积瘢痕疙瘩的护理[J].临床皮肤科杂志，2017，46（11）：813-815.