结肠镜检查腺瘤检出率的影响因素

李建新

天津市黄河医院 (天津 300110)

结肠癌属于发病率较高的一种恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名前三，肿瘤病死率中排名第二。现阶段，我国结肠癌的发病率也在不断上升，严重影响人们的身体健康及生命质量。目前，临床上认为筛查和监测结肠癌的主要手段是结肠镜，经过筛查后可降低该病总发生率的80%[1]。结肠癌最主要的癌前病变是结肠腺瘤，研究发现腺瘤检出率(ADR)与结肠癌有一定的相关性，可降低结肠癌发病率[2]，表明ADR是结肠癌筛查的一个独立危险因子。现就结肠镜检查ADR的相关影响因素进行综述。

1 肠道准备情况

肠道准备质量是结肠镜检查及黏膜观察顺利完成的前提。若肠道准备较差会增加进镜难度，延长进镜时间，缩短退镜时间，增加腺瘤漏诊，降低腺瘤检出率，缩短复查结肠镜的时间，增加结肠镜的操作风险及提高检查费用等。有学者发现肠道准备质量较高时，ADR显著提高，而且ADR较高的内镜医师可能对肠道准备质量的要求更高，经过结肠镜学习培训的内镜医师可对肠道准备工作进行准确判断，通常不接受肠道准备工作较差的患者进行结肠镜检查，以便提高ADR[1]。结肠镜重复检查可发现肠道准备质量较差的患者初次结肠镜检查而未发现的腺瘤及高危病变，表明肠道准备工作较差会直接对ADR造成影响[3]。住院患者、年老患者及合并多种器官疾病的患者在进行结肠镜检查时肠道准备质量较差，结肠癌的检出与肠道清洁度之间没有关系，但任何息肉的检出均和肠道清洁度有关联，息肉检出率随着肠道准备质量的提高而提高。肠道准备质量的好坏使得微小腺瘤及高危腺瘤的检出率存在明显差异，微小腺瘤检出率近乎相同，而高危腺瘤检出率相差较大，表明肠道准备充足可明显提高ADR。采用多因素分析方式发现，肠道准备情况的OR值为1.21，特别是息肉直径<9 mm时，但息肉直径>9 mm时，肠道准备质量的好坏对其检出率无较大影响。肠道清洁质量与肠道准备操作指南的遵守情况、肠道清洁剂服用的时间，以及用药后等待结肠镜检查的时间有关。肠道准备药物一般剂量较大，对患者治疗依从性有一定的影响，肠道准备中将药物分剂量使用可显著提高肠道准备质量及患者的耐受性，进而显著提高ADR。

2 退镜时间

退镜时间的充足可保证内镜医师仔细对结肠黏膜进行观察，结肠镜检查的退镜时间关系ADR的高低。如果内镜医师经验丰富，则盲肠到达率之间无明显差异，但是ADR之间有明显差异，一般为14.2%～27.4%，其原因主要是内镜医师退镜时间上存在较大的差异性，ADR随着退镜时间的延长而提高[4]。退镜时间延长的原因主要是右半结肠腺瘤及小腺瘤的检出增加，但退镜时间>10 min时ADR的提高并不明显，这也表明平均退镜时间>6 min对高危腺瘤的检出并没有影响。目前采用特殊的手段对腺瘤进行观察并没有一定的评估标准，因此，将其定义为最短退镜时间为6 min不能满足对结肠癌的观察。部分专家认为除去息肉切除及活检的时间后，退镜时间6～10 s比较合适，这样才可以在退镜过程中对结肠癌的情况进行仔细观察。

3 医师经验及专业背景

结肠镜检查医师对结肠镜检查质量有着重要的影响。内镜检查医师的不同对ADR的影响也会不同。结肠镜筛查质量指南中指出即使内镜检查医师的经验丰富，也要求每年保证结肠镜检查200～300例，目的是保证内镜医师进行结肠镜筛查的准确度及临床诊断的高质量[5]。有研究表明，内镜医师的操作经验及诊断经验达到一定熟练程度后，可能对结肠镜筛查的影响不明显，为此将内镜医师的经验分为<5年、5～10年、>10年3个时间段，进行结肠镜筛查后发现ADR之间无明显差异[3]。有关调查显示，将有经验的内镜医师和正在内镜培训的医师进行比较，前者ADR显著高于后者，但是后者在上级医师的指导下进行操作可显著提高ADR，包括小腺瘤的ADR也明显升高。如果无上级医师的监督和指导，内镜培训医师的ADR为17%，如果有上级医师的监督和指导，内镜培训医师的ADR为25%。因此，有上级医师监督和指导的内镜培训医师的ADR显著高于内镜培训医师单独完成的ADR(OR=1.32)[6]。如果内镜医师经验丰富，则有无上级医师的指导和监督对ADR的影响不大。相关研究发现，胃肠专业医师与胃肠专业培训医师之间比较，其ADR无明显差异，病变检出主要在于医师的临床意识、职业素质以及专业技能。内镜医师的操作水平对结肠镜检查的质量有着重要的影响。

4 辅助观察及成像方法

传统结肠镜检查方法需要采用辅助手段，可以提高腺瘤检出率。相比于传统结肠镜检查，高分辨力染色内镜检查对小腺瘤及扁平腺瘤的检出率明显较高。研究发现，相比于常规结肠镜检查，染色内镜检查的ADR明显较高，尤其是对锯齿状腺瘤及扁平腺瘤的检出率，但是对高危腺瘤的检出率不甚明显。荟萃分析发现，常规结肠镜检查和染色结肠镜检查对ADR均没有较大的影响，两者差异性不显著。将透明帽安装在结肠镜的前端，可将折叠及皱皮口侧部位的结肠黏膜充分展现出来，这表明透明帽可帮助结肠镜进行辅助观察，其ADR为49.3%，相比于常规结肠镜检查ADR为39.1%明显升高。在结肠镜前端安装透明帽后与常规结肠镜检查相比，其检出的腺瘤数量明显增加。但是透明帽的安装会缩短盲肠到达的时间，特别是对于无经验的内镜医师，盲肠到达时间明显缩短。经过反复性的冲洗吸引可将肠道废物全面清洁，提高总体ADR，约为8%，而近端结肠的ADR可提高11%，近端结肠<10 mm ADR升高12%。肠道冲洗会延长结肠的检查时间，部分专家将肠道冲洗吸引结合透明帽结合使用，发现可缩短检查时间，提高ADR[7]。

5 盲肠到达情况

结肠镜检查的最终部位是盲肠，也只有检查到盲肠才证明是对整个结肠的检查，否则会缺少对某些肠道黏膜的观察，降低了ADR[8]。结肠镜检查不完全的乙状结肠筛查的ADR为8.6%～15.9%，相比于全结肠镜检查的ADR明显较低。因此，完全结肠镜检查最基本和最重要的要求也就是盲肠到达。目前临床上结肠镜筛查盲肠到达率的要求在95%以上[9]。

6 其他影响因素

结肠镜操作规模及水平之间的差异性对ADR也有一定的影响，不同医院结肠镜操作水平以及规模存在较大的差异，其ADR为13.0%～31.5%。腺瘤直径的大小对结肠镜检查ADR也存在影响，直径<5 mm时漏检率为20%～30%，直径6～9 mm时漏检率为10%～15%，直径>10 mm时漏检率为2%～12%，表明随着腺瘤直径的增加，ADR越高。ADR与患者的性别、年龄及初次诊断等有关，研究指出，男性的ADR较女性高[10]，年龄越大，其ADR越高，30岁患者的ADR约为14.6%，而70岁患者的ADR约为35.2%。吸烟史及家族史对结肠镜检查ADR有一定影响。

7 总结

结肠癌是临床常见的一种恶性肿瘤，严重威胁患者的生命安全，需要及时进行准确的诊断和治疗。临床上采用结肠镜进行观察，降低了左半结肠癌的发病率，将右半结肠癌的发病率降低了50%，同时降低了不同临床分期及不同年龄段的结肠癌发病率。目前，结肠镜检查ADR的高低与肠道准备情况、退镜时间、内镜医师的经验及专业背景、辅助观察，以及成像方法、盲肠到达情况、结肠镜操作水平等有关。