原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT、MRI表现特点

刘圣源，孙玉珍，周颖，张权

1 天津市第五中心医院放射科 (天津 300450)；2 天津医科大学总医院放射科 (天津 300052)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)较为少见，其中最常受累的部位为脑。在影像表现上，可类似其他脑肿瘤，因此常被误诊[1]。为了提高对该病诊断的灵敏度和准确度，本研究选取医院经手术和病理证实的PCNSL患者110例，对其影像表现特点进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2017年10月至2018年9月经手术和病理证实的PCNSL患者110例作为研究对象，其中男80例，女30例；年龄30～63岁，平均44.9岁。患者均无其他系统原发肿瘤病史。临床表现均有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症。局部症状包括额叶、基底节、丘脑、中脑、胼胝体、脑室、透明隔等不同部位受累征象。经MRI平扫和增强检查80例，CT平扫加增强扫描30例。

1.2 方法

行MRI检查的设备包括PhilipsAchieva 3.0T、GESignaExcite 3.0T和SiemensSonata 1.5T。扫描参数：FOV 230 mm×230 mm，Matrix 512×512，TR/TE 2 000 ms/10 ms，3 000 ms/80 ms，Nex 2～3，SL 6 mm，增强造影剂为钆喷酸葡胺，剂量为0.2 ml/kg体重。行CT检查设备包括Philipsbril-liance16和SiemensSensation16螺旋CT机，扫描参数：120 kV，250 mAs，FOV 220 mm，SL 7 mm，增强造影剂为碘海醇(300 mgI/ml)100 ml[2]。

1.3 临床评价

肿瘤的大小、数量、部位、形态、血管分布及增强后的情况，并且按照病变强化的类型进行分类，如脑实质强化型、脑室播散型等。

2 结果

2.1 影像表现

2.1.1病变数量、形态和部位

110例共显示病灶200个。其中单发70例，病灶70个，包括位于左基底节区20个，右额叶30个，右顶叶和左顶叶各10个；多发40例，病灶130个，包括位于双侧额叶10例，共60个；左顶、右基底节区和胼胝体部10例，共30个；右额叶、右中脑丘脑10例，共20个；左基底节、四脑室10例，共20个。

全部病灶中，累及脑深部结构，包括基底节、中脑、丘脑、胼胝体、四脑室和额顶叶深部的病灶共计110个(55%)。病灶呈类圆形肿块120个(60%)，直径最大约2.5 cm，其中单发病灶70个，多发病灶50个；不规则块20个(10%)，不规则斑块60个(30%)，均见于多发病灶。多发病例中，10例显示肿块以广基紧贴颅穹窿部脑膜。另10例显示左基底节区肿块累及左侧脑室、室管膜和透明隔。

2.1.2密度/信号特点

CT检查30例共显示病灶30个，平扫均呈稍高密度，平均CT值46 HU，较皮层灰质高10 HU，其中20个密度均匀，10个内有斑点状稍低密度区；所有病灶内均无钙化灶。增强扫描，30个病灶均明显强化。MRI检查80例共显示病灶170个，均在T1WI上呈低信号，T2WI上与瘤周水肿相比呈相对低信号。增强检查均呈明显强化，其中20个分别呈厚壁和薄壁环状强化，其余呈均匀性强化。全部病灶中，呈均匀强化170个(85%)，环状强化20个(10%)。

2.1.3瘤周水肿

所有病灶均有明显瘤周脑白质水肿带，呈片团状或指状分布，邻近脑沟变浅，侧脑室不同程度受压。

2.1.4其他征象

显示梗阻性脑积水10例，系多发性病灶，肿块累及侧脑室室间孔和四脑室。

2.2 影像诊断结果

所有病例影像诊断均误诊，其中误诊为胶质瘤70例，脑膜瘤10例，转移瘤20例，脑结核10例。

3 讨论

3.1 病理特点

PCNSL属少见肿瘤，见于30～60岁成人，男性多于女性，免疫抑制患者罹患的概率较高，特别是器官移植受体、艾滋病患者和先天性免疫功能缺陷者。病理上，病变主要为起源于B淋巴细胞的非霍奇金淋巴瘤，细胞成分多，沿血管周围间隙浸润，可侵入血管壁或堵塞脑小动脉管腔。肿瘤可弥漫性或局限性生长，多发者占病变的30%～50%[3]。分类上，PCNSL多属弥漫大B细胞型。

3.2 影像学特点

3.2.1肿瘤的部位和形态

脑深部结构为PCNSL易累及的部位，包括胼胝体、丘脑、基底节、脑干、侧室周围白质，此外，皮层和皮层下区也为好发部位。本组患者的多数肿瘤在发生部位上体现了上述特点。部分肿瘤也可累及较浅表部位，邻近脑膜和脑沟[4]。位于脑室旁的肿瘤，易于沿血管周围间隙累及室管膜，继而发生种植性转移，这些均在本组患者中有所反映。在PCNSL的多种形态中，较多见的为实性类圆形，本组病灶中占60%，而呈环状改变者仅占10%。不规则斑片状更多地体现了肿瘤沿血管周围浸润的特点，在本组的病灶中占30%。

3.2.2密度和信号特点

CT平扫：肿瘤密度稍高于脑皮质，边界清晰，钙化少见。MRI上：肿瘤在T1WI上呈低信号，T2WI上与周围脑水肿相比，呈相对低信号。增强扫描，病灶大多呈明显均匀强化。这种密度和信号表现反映了肿瘤内细胞成分多、侵袭性强及血脑屏障破坏明显的组织病理学特点。如发生坏死或出血，肿瘤内密度/信号可不均匀，增强扫描可呈环状强化。累及浅表部位的肿瘤可呈脑回状强化，类似脑梗死。本组PCNSL的密度/信号表现基本反映了上述特点。

3.2.3瘤周水肿

脑水肿明显是PCNSL的另一特点，当肿瘤较小时，瘤周水肿的宽度可超过肿瘤的直径，与脑转移瘤类似。这在一定程度上表明肿瘤的恶性程度较高，对血脑屏障破坏较明显。此外，肿瘤占位效应所引起的静脉回流受阻也为脑水肿原因之一。本组的PCNSL均有明显脑水肿。

3.3 鉴别诊断

3.3.1胶质瘤

当PCNSL表现为单发肿块时，易误诊为脑内最常见的肿瘤星形细胞瘤。但两者在以下两方面存在一定的差别。(1)发生部位，星形细胞瘤主要发生于额、顶、颞叶脑白质，而PCNSL更常见于丘脑、基底节、脑干或胼胝体等脑深部结构。(2)肿瘤的密度和信号，星形细胞瘤CT平扫大多呈低密度，可有不规则斑点状钙化；MRI上呈长T1长T2信号，增强扫描，肿瘤多呈不均匀强化和不规则环状强化。PCNSL在CT平扫上多呈稍高密度，钙化灶少见，MRI T1WI上，瘤体呈相对低信号；增强扫描，PCNSL多呈明显均匀强化，环状强化相对星形细胞瘤少，且多呈较规则类圆形[5]。

3.3.2脑膜瘤

位于脑浅表部位并紧贴脑膜的PCNSL类似脑膜瘤。但肿瘤的边界和瘤周水肿情况两者有一定区别。脑膜瘤为脑外肿瘤，边界常较锐利，对邻近皮层通常为推挤效应。PCNSL位于脑内，肿瘤与皮层表面无明显分界，边界不如脑膜瘤锐利。脑膜瘤的瘤周脑水肿程度一般较轻，而PCNSL多较明显。此外，脑膜瘤中钙化较多见，而PCNSL钙化少见。

3.3.3转移瘤

影像上，多灶性PCNSL与转移瘤鉴别较难，但两种肿瘤在病变部位上有一定区别。脑转移瘤多发生于皮髓质交界区，而PCNSL更多出现于脑深部结构。具有明确的中枢神经系统以外原发恶性肿瘤的病史，对于脑转移瘤有确诊意义[6]。而有造成机体免疫功能状态低下的病变和治疗史者，应考虑有PCNSL的可能性。

综上所述，PCNSL的CT、MRI表现及临床病理特征具有特征性的表现，对于其诊断和治疗都具有重要意义。